作者：黄晓峰，孙明亮，康春福等，厦门大学附属第一医院整形美容
手部烧伤后的瘢痕部位会出现纤维过度增生的情 况，引起血管、神经、肌肉等组织的挛缩，引发手 指、手掌的畸形，形成手功能障碍，爪形手、手指关 节畸形、瘢痕性掌挛缩为常见的症状表现，无法正常 活动，给日常生活带来诸多不便[1]。手部烧伤后瘢痕 挛缩畸形患者的治疗恢复期间，需要结合患者的实际 情况，选择腹部皮瓣修复术、上臀内侧全厚皮片移植 或腹部全厚皮片移植术进行治疗。腹部皮瓣修复术适 用于骨质或肌腱外露情况且创面缺损严重的患者，上 臀内侧全厚皮片移植术适用于骨质或肌腱外露情况且 创面缺损较轻的患者，自体皮片移植术适用于无骨质 或肌腱外露情况的患者。本研究通过对45例手部烧伤 后瘢痕挛缩畸形患者手术治疗情况的观察，探讨不同 外科整形修复治疗方法及治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组研究对象为我院2018年7月～2019年4 月期间收治的45例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患 者，男性24例，女性21例，年龄23～65岁，平均 （41.79±3.94）岁。烧伤类型：热挤压5例，电烧伤 4例，化学烧伤5例，火焰烧伤19例，沸水烫伤12例。 烧伤程度：深Ⅱ度25例，Ⅲ度20例。5例手掌、6手 背、10例背侧掌指关节、9掌侧指间关节、15例掌侧 掌指关节。
1.2 方 法 45例手部烧伤后瘢痕挛缩畸形患者均接受外科整 形修复治疗，无骨质或肌腱外露情况，创面主要涉及 肌肉或皮下脂肪层，采用自体皮片移植术进行治疗。 切除瘢痕后，出现骨质或肌腱外露情况，需要采取腹 部皮瓣修复术进行治疗，同时根据创面的深浅，选择 腹部皮瓣修复术（创面较深）、上臀内侧全厚皮片移 植（创面较浅）进行治疗。 在术前准备阶段，对于瘢痕切除松解后的创面大 小进行预测，便于进行皮片/皮瓣的准备。如瘢痕挛 缩时间较长，可在术前进行理疗、牵引，对于手部畸 形进行矫正，为手术治疗做好充分的准备。手术治疗 期间，行臂丛神经阻滞麻醉，取仰卧位。检查烧伤瘢 痕部位，在发生挛缩处切开，切除瘢痕组织，并松解 软组织。正常组织松解前，暂时不移动患肢，保护关 节囊、外露肌腱。在被动矫形操作中（正常组织得到 松解），切除腱膜、清洗创面、止血。 ①自体皮片移植术：29例患者在切除瘢痕后，无 骨质或肌腱外露情况，创面主要涉及肌肉或皮下脂肪 层，采用自体皮片移植术进行治疗。23例患者属于创 面缺损严重的情况，选择腹部作为供区，取一侧或两 侧全厚皮片。在切取皮片之前，需要根据创面形状和 大小，制作纸样，按照纸样切取腹部皮肤和皮下脂 肪，制作全厚切片。实施皮片移植手术，保持一定张 力的情况下，进行缝合、包扎、固定，检查手部的血 运状态。6例患者处于创面较浅、较小的情况，选择 上臀内侧作为供区，根据创面的纸样，切取全厚皮 片，移植皮片的过程同腹部全厚皮片移植基本一致， 最后予以缝合、包扎、固定，术后检查皮片的存活情 况。 ②腹部皮瓣修复术：16例患者在切除瘢痕后，出 现骨质或肌腱外露情况，需要采取腹部皮瓣修复术进 行治疗。在切取皮瓣之前，制作创面纸样，选择下腹 部作为供区，按照纸样描绘手术切口，然后将皮肤、 皮下组织切开，皮下组织的厚度，需要根据创面的具 体情况进行选择。完成腹部皮瓣的切取后，实施电凝 止血。取得皮瓣组织后，将其缝合在创面部位，皮瓣 边缘能够与创面边缘对应，予以缝合、包扎、固定， 检查手部的血运状态。经过腹部皮瓣修复术治疗后3 周，行断蒂术。 术后密切观察患者的创面愈合情况，观察皮片、 皮瓣的成活情况，然后在患者的术后恢复期间，由医 护人员指导其进行功能康复锻炼，加快患者的术后康 复。
1.3观察指标 ①治疗效果：结合患者的治疗恢复情况，评价为 优（手部外观恢复正常，关节活动功能正常，日常生 活活动不受影响）、良（手部外观恢复正常，关节活 动功能明显改善，日常生活活动受到轻微的影响）、 差（手部外观异常，关节功能障碍显著，日常生活活 动受到限制），对比两组患者的治疗优良率[4]。②手 部关节功能：测量手指关节总活动度（TAM），TAM的 提高，反映出患者手部关节功能的恢复[7]。③日常生活活动能力：应用日常生活活动能力（ADL）量表进 行评价，ADL评分的提高，反映出患者日常生活活动 能力的恢复[5]。④皮瓣存活情况：观察皮瓣的颜色、 温度、弹性、毛细血管充盈情况，确认有无血循环危 象。皮瓣颜色、温度、弹性接近或达到正常皮肤水 平，毛细血管充盈情况良好，无血循环危象，说明皮 瓣成功存活[6]。
1.4 统计学处理 以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析， 应用（ x ± s ）和（%）进行计量和计数，由t值和χ 2 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效 经过外科整形修复治疗后，皮瓣存活率为97.78% （44/45），治疗效果为优、良、差的患者比例分 别为57.78%（26/45）、40.00%（18/45）和2.22% （1/45）%，治疗优良率为97.78%。
2.2 术后恢复情况 经过外科整形修复治疗后，患者手部关节功能 （TAM值） 和日常生活活动能力（ADL评分）均显 著提升，患者 TAM值由术前的（34.18±3.17）° 提升至（179.67±9.04）°，ADL评分由术前的 （39.42±3.76）分提升至（72.92±3.64）分。
2.3 术后并发症发生情况及术后创面愈合时间 经过外科整形修复治疗后，患者的并发症发生率 为4.44%（溃疡1例、皮肤坏死1例），术后创面愈合 时间为（18.75±2.35）d。 3 讨 论 手部烧伤是意外情况所致热力损伤，患者手部的 皮肤及皮下组织受到损伤，局部皮肤破损。手部烧 伤患者经过手术治疗后，创面部位逐渐愈合[7]。在创 面愈合的过程中，会出现伤口收缩和瘢痕形成的情 况，影响手部外观，并会损害手部功能[8]。在烧伤后 的48h内，进行切痂处理，可以有效控制创面的炎症 反应，预防创面进一步加深，及时封闭创面，对于创 面形成保护[9]。手部烧伤患者经过治疗后，疼痛症状 可以得到显著缓解，创面逐渐愈合、恢复，但是创面 部位往往会形成明显的瘢痕，影响手部皮肤的美观性 [10]。手部烧伤深度较重，创面愈合期间，发生局部纤 维组织过度增生的情况，不仅会形成瘢痕，瘢痕部位 还会出现挛缩、畸形等表现[11]。手部的肌腱、关节以 及血管神经出现短缩，表现为爪形手、拳状手、歪扭 手，并会伴随有顽固性疼痛，严重影响患者的手指、 手掌的活动功能，握筷子、拿杯子、刷牙等基本的日 常生活动作均会受到妨碍，增加患者心理负担[12]。 为了改善烧伤部位皮肤的美观性，修复手部功 能，需要针对瘢痕挛缩畸形，实施外科整形修复手 术。将瘢痕组织清除，进而修复畸形，同时达到矫正 挛缩畸形和重建手部关节功能的目的[13]。在手部烧伤 后瘢痕挛缩畸形的外科整形修复治疗过程中，需要根 据创面的实际情况，选择合适的治疗方法[14]。在实施 外科整形修复治疗期间，需要对患者的手部损伤情况 进行评估，了解损伤特征。在保护手部肌腱、重要血 管的前提下，将瘢痕组织完全切除，检查创面的具体 情况[15]。患者的创面无骨质或肌腱外露情况，创面主 要涉及肌肉或皮下脂肪层，一般采取自体皮片移植术 进行治疗[16]。在患者的腹部、上臀内侧等部位，切取 全厚皮片。或是在背部切取中厚皮片。相比于中厚皮 片，全厚皮片移植后不易发生挛缩，可以获得更好的 术后恢复效果[17]。在实施自体皮片移植术的过程中， 供区一般选择腹部，该部位的皮肤松弛，可以更好满 足手部创面整形修复的需求[18]。腹部皮瓣一般取自 下腹部，腹部皮瓣的血供类型属于直接皮动脉，手术 过程中，切取带蒂皮瓣，或是切取带腹壁浅动、静脉 为蒂的皮瓣，也可以选择吻合腹壁浅动、静脉的下腹 部皮瓣，完成皮瓣移植修复治疗后，可以保障修补部 位皮肤血运良好，能够逐渐恢复正常的皮肤色泽，改 善患者手部的美观度。实施腹部皮瓣修复术修复手部 烧伤后瘢痕挛缩畸形，具有良好的安全性、可靠性， 皮瓣的成活率高，修复后手指外形不臃肿，不影响手 指的正常活动功能。在创面相对较小的情况下，可以 选择在上臂内侧切取。创面缺损程度较为严重时，则 需要在腹部切取皮片[19]。在创面发生骨质或肌腱外露 的情况下，不适合采用自体皮片移植术，腹部皮瓣修 复术是更好的治疗选择。但是在实施腹部皮瓣修复术 的过程中，容易产生臃肿现象，会在一定程度上妨碍 术后愈合，影响整形修复后的皮肤外观。因此，在手 术治疗期间，需要考虑到该问题，对手术方法进行改 进。在皮瓣设计中，以腹股沟中点下2cm为轴点，剥 离层次为深筋膜上或下，旋转弧在会阴、耻骨上。完 成手术治疗后，应配合以功能恢复训练，提升皮片或 皮瓣的存活率，逐渐恢复皮肤正常的弹性、韧性[20]。 本组研究结果显示，根据手部烧伤后瘢痕挛缩 畸形的不同类型，分别选用自体皮片移植术（创面 缺损严重，无骨质或肌腱外露，取腹部皮片。创 面较浅、较小时，取上臀内侧皮片）、腹部皮瓣修复术（骨质或肌腱外露）进行治疗。经过手术治疗 后，展开功能康复锻炼，加快患者的术后康复。皮 瓣存活率为97.78%，治疗优良率为97.78%。术后 （18.75±2.35）d，患者的创面得以愈合。术后恢复 期间，4.44%的患者出现并发症，患者的手部关节功 能和生活质量得到良好的改善。由此可见，在手部烧 伤后瘢痕挛缩畸形的修复治疗中，应该根据瘢痕挛缩 畸形的类型，选择适合的手术方法，有效修复损伤， 恢复手部正常功能，改善皮肤的美观度。
综上所述，在手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的临床治 疗中，实施外科整形修复治疗，能够祛除瘢痕，矫正 挛缩畸形，改善手部皮肤外观。在此基础上，持续进 行康复治疗，可以改善患者的手部功能，提高其生活 质量。
参考文献略。
来源：黄晓峰,孙明亮,康春福.手部烧伤后瘢痕挛缩畸形的整形修复体会[J].中国医疗美容,2020,10(11):51-54.
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