作者：陈娅璇，马武华，广州中医药大学第一附属医院麻醉科

反流误吸是一种少见却严重的全麻并发症，常造成不良后果。作为四大麻醉相关致死原因之一，误吸占麻醉相关死亡的9%。造成反流误吸的风险因素有很多，如患者饱胃，肠梗阻等造成的胃内压增高，上消化道手术对胃排空的影响，麻醉方式选择不当或正压通气压力过大等。目前对患者误吸风险的判断主要依赖于禁食时间。然而，即使禁食时间足够，也仍然存在饱胃现象。即使是择期手术仍有5%的饱胃发生率。

饱胃是反流误吸的核心因素，胃内容物的存在本身就会增加诱导时误吸的风险。因此，有效准确地判断饱胃与否在预防反流误吸上尤为重要。超声以其便捷无创、简单易学等特征广泛应用于临床。胃超声则为医师提供了一个更直观的途径判断患者胃内状态，以此评估患者误吸风险。本文对胃超声预防反流误吸的研究作一综述，为临床使用胃超声技术提供参考。

1.胃超声技术在普通患者中的应用

成人腹部常规选择低频探头2～5MHz，可以清晰辨认出各解剖标志，患儿或胃窦至皮肤表面小于3cm的消瘦患者，则多使用高频探头5～12MHz。研究发现，胃窦区相较于胃体和胃底更容易在超声下被扫描，因此定位更可靠。在仰卧位、右侧卧位及半坐位胃窦均可被探及，右侧卧位时，由于重力的作用液体向低处移动，气体向高处移动，可减少胃内气体的干扰，在胃内仅有少量液体时更敏感，仰卧位胃窦检测的敏感性及准确性最低。胃窦区毗邻肝脏和胰腺，肝左叶、腹主动脉、肠系膜上动脉可作为定位胃窦的解剖标志。目前认为，腹主动脉平面是标准的测量定位平面。在旁矢状面找到定位标志后，轻微顺时针或逆时针转动探头以获得胃窦区最佳图像，避免高估或低估胃容量。

胃内容物定性检测：在不同的情况下胃窦的超声形态也有所不同，因此，胃超声可以用于区分患者是否空腹。在空腹时，胃窦平坦未扩张，且胃窦区前后胃壁并列，胃窦肌层及其空腔无论在仰卧位还是右侧卧位均呈圆形或椭圆形，类似于“靶形”或“牛眼形”。当胃内存在清亮液体时（如胃液、水、苹果汁等），胃窦扩张变圆，胃壁变薄，同时可见低回声液体内容物，胃后壁不可见。当液体混合气泡时，低回声液体混合高回声气泡，呈现“星空征”，几分钟后气液分离，“星空征”消失。

与清亮液体不同的是，粘稠液体（如牛奶、稀饭等）在胃超声下则呈现为均质的高回声。在进食固态食物即刻，由于咀嚼的过程中食团混合空气形成典型的“毛玻璃征”，而高回声空气黏膜层与其下方的空气伪影形成“响铃征”，使胃后壁不可见。一段时间后，空气消失，胃内的固体食物逐渐呈均质样回声，此时胃后壁可见。基于对胃窦的定性评估，Perlas等建立了胃窦三级分级法，该分级法认为，当仰卧位和右侧卧位在超声下均无胃内容物时，即为0级；胃液仅在右侧卧位时可见，即为1级，提示胃内有少量液体胃内容物；当仰卧位和右侧卧均可见胃内液体时即为2级，有较高误吸风险。

胃容量的定量分析：既往通过相关性分析发现，胃窦区横截面积（cross-sectional area，CSA）与胃容量（gastric volume，GV）存在相关关系，且在右侧卧位测量时所得结果的相关性更强。Perlas等的研究发现，在仅有少量胃内容物的情况下，以右侧卧位时测得的胃窦横截面积所预估的GV更准确。胃窦区横截面积测量仍然选择腹主动脉平面以获得标准的测量，测量从胃壁的外表面开始，为了避免胃蠕动的影响，通常选择胃收缩间期测量。由于胃窦区横截面积呈椭圆形，因此，可以使用椭圆的面积计算公式计算：S=π×D1×D2÷4，其中D1、D2分别为椭圆的长轴和短轴，对应于超声下胃窦相互垂直的前后径和头尾端直径。超声实时测量胃窦面积与计算公式所得面积基本一致，且实时测量更加便捷，无需计算，也减少了评估时间。

有学者通过回归分析建立胃窦横截面积和胃容量的数字模型，通过预定摄入液体容量和超声下测量所得右侧卧位时胃窦横截面积（right-latCSA）建立模型：GV=－372.54+282.49×log（rightlatCSA）－1.68×weight，此模型适用于成人非孕患者，仅在胃容量低于300ml时有较好的适用性。此外，Bouvet等根据半坐位时所测胃窦面积建立了半坐位容量计算模型：GV=－215+57×logCSA－0.78×age－0.16×height－0.25×weight－0.8×ASA+16ml（急诊）+10ml（术前预防性服用抗酸药物）。

Perlas等通过与“金标准”———上消化道镜下直接抽吸胃内容物进行对比建立了一个更加准确的模型：GV=27.0+14.6×right-latCSA－1.28×age，当GV在0～500ml之间变化时，均具有良好的相关性，目前此模型被更多的学者所接受。

饱胃的判断：胃超声不仅可以直观地看到患者是否空腹，还可以通过数字模型计算预估胃容量，可帮助麻醉科医师判断患者误吸风险以减少误吸的发生率。当胃窦横截面积测量与Perlas胃窦三级分级法结合时，在急诊状况下能有效减少可疑检查率，二者结合相较于单一使用超声定性评估能更准确地判断胃内容物的状态。

当二者结合时，空腹的定义为：Perlas分级0级，或是Perlas分级1级且胃窦横截面积小于3.4cm2，发生反流误吸的风险较低；饱胃的定义为Perlas分级2级，不论胃窦横截面积多少，有较高的误吸风险；除此之外，Perlas分级1级且胃窦区横截面积大于3.4cm2被定义为中间胃内容物，当同时存在其他风险因素时，导致误吸的可能性大大增加。

2.胃超声技术在特殊患者中的应用

在一些特殊人群如患儿、孕妇，肥胖、糖尿病、严重创伤患者等由于体位或配合程度等方面有所限制，因此在不同的人群中胃超声的应用也不同。以下将介绍四种特殊人群中胃超声的应用。

患儿：患儿气道和食管的解剖与成人不同，儿童声门位置较高，食管短且直，胃液分泌多，是发生反流误吸的高危人群。患儿误吸的发生率约为0.03%，术中出现呕吐或反流的发生率为0.98%。由于患儿的肺组织发育尚未完善，更容易发生肺部感染、肺不张等术后呼吸系统并发症，因此，判断患儿误吸风险较成人更重要。与成人相似，胃超声也可用于评估患儿胃内状态。患儿右侧卧位胃窦横截面积与实际GV之间具有良好的相关性，且患儿的年龄和BMI可影响胃窦横截面积的测量。

Spencer等的研究发现，在患儿胃超声的应用中，仰卧位时94%的患儿可以看到胃窦，在右侧卧位时99%的患儿可以看到胃窦。并通过相关性分析得到儿科患者GV预测模型：GV=－7.8+3.5×right-latCSA+0.127×age（months），所得胃容量与实际观察的胃内容物相符合。与成人不同的是，患儿胃窦较小，因此，临界值也有所不同。有研究测得在空胃和饱胃时，患儿right-latCSA中位数分别是2.6cm2和6.1cm2，当right-latCSA为3.07cm2时区别患儿饱胃与否具有最好的敏感性和特异性。此外，三级分级法在患儿同样适用。

孕产妇：产妇发生术中恶心呕吐十分常见，一旦分娩开始，产妇的胃排空将显著延迟，孕产妇是反流误吸的高发人群，误吸也是产科普通全麻相关死亡原因之首。既往研究表明，孕妇的胃超声定性及定量评估与健康非孕成人相似，可以有效评估孕妇误吸风险。然而，孕产妇的胃超声应用较一般患者更困难，膨大的子宫将胃向上向右侧推移，且随着孕妇BMI和孕龄的增大，发生错误判断的几率也随之增加。但是，Arzola等的研究发现，98%的孕妇可以观察到胃窦区并进行横截面积的测量，且正确判断胃内固体内容物的几率是正确判断空腹的16.7倍。

Perlas等认为，右侧卧位测量时，胃窦面积8.7cm2是区分饱胃的上限值。Jal等的队列研究分析计算出仰卧位时胃窦横截面积的临界值为3.81cm2。Rouget等的研究则认为孕产妇胃窦横截面积随体位变动变化明显，以孕产妇胃窦面积预估胃容量有失准确。在没有便捷可信的床旁工具时，所有的孕妇都被当做饱胃来对待，虽然在定量分析上仍有争议，但胃超声可以帮助麻醉科医师区分孕产妇空腹与否，并进行定量分析。

肥胖患者：肥胖本身就是全麻期间误吸的易感因素。肥胖患者常常伴发有多种合并症，如胃－食管反流、面罩通气困难、睡眠呼吸暂停综合征等，都是误吸的风险因素，尤其当面罩通气困难时，大量气体进入胃部，更增加误吸风险。肥胖患者的胃窦区较普通人更难定位，由于脂肪组织过多，改变胃窦周边解剖定位标志的位置，且胃窦的位置较常人更深，腹部回声的减弱都使得肥胖患者胃超声的应用更加具有挑战性。

有研究表明，肥胖患者的平均胃深度在仰卧位和右侧卧位分别为7.1cm和7.2cm，较常人更深的胃窦使超声下成像更困难，但是，在此研究中，肥胖患者在仰卧位和右侧卧位的胃超声下胃窦检出率分别为90%和95%，平均胃窦定位时间为3.5min。此外，Kruisselbrink等对38例重度肥胖患者的研究发现，普通患者的胃容量计算模型在肥胖患者中同样适用，模型计算所得容量与预定摄入容量一致。尽管有研究表明肥胖患者的胃排空速率与非肥胖患者无明显差别，但胃超声显示，在常规禁食后，仍有5.2%肥胖患者呈饱胃状态。因此，胃超声可以帮助排除肥胖患者可疑饱胃的情况。

糖尿病患者：糖尿病是围术期最常见的内分泌疾病，长病程的糖尿病患者常常合并有糖尿病胃轻瘫，导致胃排空的延迟，因而常规的禁食通常无法保证糖尿病患者空腹。Sabry等通过对50例糖尿病患者和健康成人分别进行胃超声检查发现，糖尿病患者禁食8h后的剩余GV高于非糖尿病患者。因而，仅凭禁食时间判断糖尿病患者误吸风险有失准确。此外，应用模型计算所得GV与鼻胃管抽吸容量比较，发现二者具有相关性，且糖尿病患者平均胃窦面积明显高于非糖尿病患者。

3.小结

临床工作中，胃超声的应用也有其局限性。尽管胃超声在大部分患者中能准确迅速定位胃窦区，并作出定性和定量评估，但仍有11%的患者不能检测到胃窦区。另外，在空胃状态，胃内空气可造成伪影，导致假阳性结果，此时，往往不能区分真正空腹与技术失误。评估胃内容物的目的是预判患者发生误吸的风险，以及指导制定更安全的麻醉方案。

超声具有无创便捷、简单易学等特点广泛应用于临床，且不仅在超声专科医师中，在麻醉科医师中，胃超声的应用均具有良好的可重复性，且具有较高的准确性，即使是超声初学者，在经过4h的训练后能准确找到胃窦的几率可达65%，随着使用胃超声经验的累积，准确率也将提高。胃超声能让麻醉科医师直观看到患者胃内状态，综合患者进食状态及是否并存其他并发症，更加准确地在紧急情况下做出判断，以减少患者围术期发生误吸相关不良事件。

来源：陈娅璇,马武华.胃超声预防围术期反流误吸的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2020,36(08):821-823.

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