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近日，美国食品药品监督管理局（FDA）心血管和肾脏药物咨询委员会以8:4的票数（1票弃权）支持螺内酯用于射血分数保留的心衰（HFpEF），以降低患者的心衰住院风险。

咨询委员会建议螺内酯用于射血分数（EF）在中间范围及轻度降低的心衰患者，EF可以在40%-45%开始，到55%-57%结束。

螺内酯是一种盐皮质激素受体拮抗剂，已被批准用于射血分数降低的心衰（HFrEF）。尽管12月15日FDA咨询委员会建议扩大沙库巴曲缬沙坦的适应证，以囊括HFpEF患者，但目前在美国尚无批准用于HFpEF治疗的药物。

支持扩展螺内酯适应证的证据充分吗？

美国心脏协会（AHA）志愿者和倡导者Jacqueline D. Alikhaani博士表示，由于数据方面的问题，对他而言可能并不是那样好做决定。他希望在试验中可以更多地展现种族多样性。事实上，他一直致力于帮助此类患者，并改善此类患者的生活质量。总体而言，其认为已经有有力的证据来帮助HFpEF患者。

来自Barbra Streisand妇女心脏中心的Noel Bairey Merz博士投票赞成了螺内酯的临床适应证。她表示，尽管其对TOPCAT试验有一定的担忧，但认为仍应该扩大螺内酯的适应证。来自北美及南美患者的结果与来自东欧及亚洲患者的结果存在巨大差异，这引发了对如何设计和实施该试验的反思。支持扩展螺内酯适应证的观点则抛弃了东欧和亚洲患者的结果。

螺内酯是非专利药，TOPCAT试验由美国国家心脏、肺和血液研究所（NHLBI）资助。Merz博士表示，这是一个先例，同时她也担心后期无法在预算合理的情况下进行仿制药试验，从而导致广大群众购买错误的廉价药品。我们总是平衡获益和风险，我正在权衡如何支持此类试验，并努力使它们更好。

反对扩展新适应证的理由

来自克利夫兰诊所的Steven E. Nissen博士投了反对票。其表示，在他做决定时，他会设定优先顺序。如果药品厂商带着类似的研究来找我们，告诉我们研究的P值为0.14，但很多地区的数据并不乐观，因此他们抛弃了这些地区的数据，仅保留了比较好的数据，那么FDA甚至不会将这类数据提供给我们。

在讨论时，Nissen博士表示，这项研究在刚开始便效力不足，其主要终点结局设置出现了偏差。丢弃大量数据令其感到不安，尤其是当他们试图从不同角度考虑这两个地区的不同时。

螺内酯初始适应证的批准是基于RALES试验的结果。该试验发现，与安慰剂组相比，进行螺内酯治疗患者的相对死亡风险（RR=0.7，95%CI：0.6-0.82，P<0.001）和心衰住院率（RR=0.65，95%CI：0.54-0.77，P<0.001）降低。

本次的TOPCAT随机、双盲、安慰剂对照试验旨在在HFpEF患者中评估类似的结局。在TOPCAT试验中，螺内酯治疗不能显著改善HFpEF患者的心血管死亡率、心脏骤停或心衰住院风险。

根据介绍，在平均3.3年的随访中，螺内酯组和安慰剂组分别有18.6％和20.4％的患者发生了心血管死亡，因心衰住院或心脏骤停（HR=0.89；95％CI：0.77-1.04），但发现没有统计学意义。

然而，在事后分析中，按照地理区域进行螺内酯疗效的评估时发现，与来自格鲁吉亚和俄罗斯的螺内酯使用者相比，来自美国、阿根廷、巴西及加拿大的螺内酯使用者预后更好（心血管死亡、心脏骤停或因心衰住院）。在美洲患者中，螺内酯组较安慰剂组患者的主要复合终点（18% vs 12%，HR=0.82）、心血管死亡率（11% vs 14%，HR=0.74）、因心衰住院率（21% vs 25%，HR=0.82）均显著下降。螺内酯治疗对俄罗斯及格鲁吉亚患者预后无显著影响。

在全因死亡、全因住院率、心肌梗死及卒中方面，螺内酯组对不同区域人群均无明显影响。美洲地区有31%的受试者发生了主要结局事件（12.6次/100人-年），格鲁吉亚和俄罗斯则仅为8.4%（2.3次/100人-年）。

FDA指出，观察性研究结果支持这样的观点，即与来自TOPCAT研究的整体数据相比，来自美洲地区患者的研究数据更可能预测螺内酯对美国HFpEF患者预后的真实影响。然而，我们有充分的理由对TOPCAT试验在美洲的结果提出质疑。在试验结果中，排除有问题研究区域的结果并不少见，但并没有将占研究人群约一半的区域排除在外的先例。通常情况下，应该预先设定对研究干预效果的最佳估计。

医脉通编译自：Scott Buzby. FDA advisory panel endorses spironolactone for HF hospitalization reduction in HFpEF. Healio. December 16, 2020.