作者：宋晓晨，于昕，郎景和等，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科
输卵管
一、两种术式的持续性输卵管妊娠发生率
持续性异位妊娠是指异位妊娠初次治疗未能完 全清除滋养细 胞、治 疗 后 血 清 ＨＣＧ 水 平 持 续 不 降 或升高，发生率 为３．９％～１１％［８－１０］，是 输 卵 管 妊 娠 术后常见的并发症。从文献数据上看输卵管造口术 后发生持续性输卵管妊娠的风险要明显高于输卵管切除术。２０１４年发表于 Ｌａｎｃｅｔ的一项关于输卵管 造口术与输卵管切除术的随机对照研究［１１］中，两组 （输卵管造口术２１５例，输卵管切除术２３１例）的术 后异位妊娠复发率及自然妊娠率结果是相似的，但 输卵管造口术组持续性输卵管妊娠发生率明显增高 （７％ ｖｓ．＜１％）；作 者 认 为 输 卵 管 造 口 术 并 不 明 显 改善生育结局，对侧输卵管正常的输卵管妊娠应更 倾向于输卵管切除以避免发生术后持续性异位妊 娠。２０１６年国外一项 Ｍｅｔａ分析［１２］及２０１８年国内 一项 Ｍｅｔａ分析［１３］的结果亦提示输卵管造口术比输 卵管切除术有更高的术后持续性异位妊娠发生率 ［５．９％ ｖｓ．０．２％，ＲＲ１１．６１（９５％ＣＩ３．１７－４２．４６）； ８．１％ ｖｓ．０．２％，ＲＲ１５．４１（９５％ＣＩ３．９９－５９．６０）］。 宋菁华等［１４］对２３７例因输卵管妊娠行腹腔镜保守 性手术的患者术后持续性异位妊娠的相关因素进行 多因素分析，结 果 显 示，术 前 血 ＨＣＧ 偏 高、使 用 输 卵管内妊娠物挤出术、术中未剥除妊娠黄体以及未 使用
二、两种术式对生育能力的影响
目前研究文献中，病例回顾性研究多局限报道 输卵管妊娠患者输卵管切除术与输卵管造口术两种 术式的术后宫内妊娠率及异位妊娠复发率，但关于 两种手术方式对生育能力的影响目前仍未达成共 识。Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ等［１５］于２０１３年 发 表 的 一 项 随 机 对 照研究提示９８例输卵管切除术和１０１例输卵管造 口术 术 后 ２ 年 的 宫 内 自 然 妊 娠 率 相 近 （６４％ ｖｓ． ７０％），异 位 妊 娠 复 发 率 无 统 计 学 差 异 （１２％ ｖｓ． ８％）；Ｍｏｌ等［１１］发 表 于２０１４年的随机对照研究结 果也提示两组（输卵管切除术２３１例，输卵管造口术 ２１５例）术 后 ３６ 个月的自然妊娠率无统计学差异 （５６％ ｖｓ．６１％）、患侧输卵管重复性异位妊娠率相 似（１％ ｖｓ．３％）；Ｃｈｅｎｇ等［１２］结合了这两项随机对 照研究的数据、同时纳入另外８项队列研究（共１２２９ 例患者）进行荟萃分析，总体数据分析提示两组的宫 内妊娠率及异位妊娠复发率相似；但队列研究亚组 分析结果显示输卵管造口术后有较高的宫内妊娠率 ［７２％ ｖｓ．５４％，ＲＲ１．２４（９５％ＣＩ１．０８－１．４２）］，但 同时有较 高 的 异 位 妊 娠 复 发 率 ［１０％ ｖｓ．４％，ＲＲ ２．２７（９５％ＣＩ１．１２－４．５８）］；２０１８年国内学者范蜀东 等［１３］对１４项研究共２９４３例输卵管异位妊娠患者 进行荟萃分析（输卵管造口术１６２５例，输卵管切除 术１３１８例），在２４个月的随访过程中，输卵管造口 术比输卵 管 切 除 术 有 更 高 的 术 后 宫 内 妊 娠 率［ＲＲ １．２０（９５％ＣＩ１．１０－１．３１）］，而两组的术后复发率无 统计学差异［ＲＲ１．０４（９５％ＣＩ０．８２－１．３１）］。 生育能力与患者的自身特点密切相关，如年龄、 不孕时间、对侧输卵管情况、有无输卵管手术史、盆 腔及输卵管有无粘连情况等。异位妊娠史的女性， 复发性异位妊娠的发生率为４％～１０％［１６－１９］；两 次 异位妊 娠 后，复 发 风 险 上 升 至 ２７．８％［２０］；马 耀 梅 等［２１］对输卵管 造 口 术 后 影 响 宫 内 妊 娠 的 相 关 因 素 进行 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ分析（共１０７例患者），结果显示，术后 宫内 妊 娠 率 与 盆 腔 粘 连 ［ＯＲ ７．５７（９５％ＣＩ０．９５－ ６０．１７）］和对侧输卵管通畅［ＯＲ６．９２（９５％ＣＩ０．８７－ ５５．２４）］相关。多项研究显示输卵管切除术对卵巢 储备功能并无明显影响［２２－２６］。因此，如果对侧输 卵 管外观正常，则患侧输卵管行造口术或切除术对术 后生育力的影响并无显著差异。输卵管造口术使输 卵管妊娠患者保留了输卵管，但保留的输卵管是否 仍有正常功能是决定其生育能力的重要因素。张军 等［９］通过输卵管造影评价术后输卵管功能，１５２例 于腹腔镜保守性手术后３～６个月行输卵管造影，研 究显示患侧输卵管通畅率为５８．６％，影响手术效果 的因素包括术前血 ＨＣＧ 水平、异位妊娠包块大小； 如输卵管妊娠包 块≥５ｃｍ 或 血 ＨＣＧ＞５０００Ｕ／Ｌ 需慎重选择输卵管造口术。
三、输卵管妊娠手术方式的国内外指南建议
美国 妇 产 科 医 师 学 会 （Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ ＯｂｓｔｅｔｒｉｃｉａｎｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＣＯＧ）１９３ 号 指 南建议［２７－２８］：如果患侧输卵管损伤严重或创面出血 活跃时，首选输卵管切除术；有生育要求且对侧输卵 管正常者可考虑行输卵管切除术；有生育要求、探查 对侧输卵管异常、行患侧输卵管切除后可能造成不 孕时，可考虑输卵管造口术；输卵管造口术后需定期 监测 ＨＣＧ 直至正常范围；如未完全清除滋养细胞， 可考虑预 防 性 使 用 甲 氨 蝶 呤［２７，２９］。英 国 国 家 健 康 与保健中心（ＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕｔｅｆｏｒＨｅａｌｔｈａｎｄＣａｒｅ Ｅｘｃｅｌｌｅｎｃｅ，ＮＩＣＥ）２０１９年指南建议［３０］：如果对侧输 卵管正常且无不孕相关因素，首选输卵管切除术；若 行输卵管造口 术，需告知术后每周复查血 ＨＣＧ 直 至正常范围，其中约１／５患者仍需进一步治疗（包括 甲氨 蝶 呤 或 输 卵 管 切 除 术）。输 卵 管 妊 娠 诊 治 的 ２０１９年中国专家共识［５］指 出：根 据 患 者 的 临 床 表现、生育期望及输卵管损伤程度来决定手术方式；对 于对侧输卵管正常的输卵管妊娠患者，行输卵管造 口术与切除术对术后患者的自然妊娠率、重复异位 妊娠率无统计学差异，持续性异位妊娠在输卵管造 口术后发生率更高；当输卵管损伤严重、手术部位有 明显出血的情况下，输卵管切除术是首选手术方法； 有生育要求的患者如果对侧输卵管正常，也可以考 虑输卵管切除术；既往有异位妊娠史、一侧输卵管损 伤、腹部手术史、盆 腔 炎 性 疾 病 史 的 患 者 行 输 卵 管 造口术后的自然妊娠率高于行 输卵管切除术者， 故对侧输卵管有损 伤 且 有 生 育 要 求 的 患 者 可 考 虑 输卵管造 口 术，若切除输卵管则 需要行辅助生育 技术受孕。 目前来看，若对侧输卵管外观正常，两种术式的 术后生育力并无统计学差异。输卵管切除的优点在 于减少持续性异位妊娠的可能性；若输卵管受损严 重、出血无法控制或妊娠物偏大，输卵管切除术是首 选术式；从
四、结论
总体而言，两种术式对输卵管妊娠的治疗都是 安全、有效的；采用何种术式需要结合患者既往史、 临床表现、手术过程中盆腔情况及生育期望。如患 者无生育要求或对侧输卵管正常，可考虑输卵管切 除术；如患者对侧输卵管异常且有生育要求，则可考 虑输卵管造口术。
参考文献略。
来源：宋晓晨，于昕，郎景和等，输卵管妊娠手术方式的探讨[J],生殖医学杂志，2020,29（10）。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
