作者：王娟

审核：张翼鷟

横纹肌肉瘤（RMS） 是儿童和青少年最常见的恶性软组织肉瘤之一。复发/难治性RMS预后较差，其5年生存率低于20％，治疗选择有限。近日，来自美国贝勒医学院的研究团队在Nature Communications杂志上报道了HER2 CAR-T细胞治疗晚期肉瘤的一项研究，其中一例儿童难治性骨髓转移性RMS患者获得了良好的肿瘤反应，详情如下：

研究简介

NCT00902044是一项由美国德克萨斯州休斯敦贝勒医学院主导的一项自体HER2 CAR T细胞治疗晚期肉瘤患者的开放性、非随机、I期临床研究，入组对象为：儿童、成人或老年人，难治性HER2阳性肉瘤或复发性HER2阳性骨肉瘤。主要研究目的：（1）评估晚期肉瘤患者输注HER2 CAR T细胞的安全性；（2）评估去除淋巴细胞处理后输注自体HER2 CAR T细胞（1×108 细胞/m2）的安全性。该临床试验招募的患者中有一例儿童难治性骨髓转移性RMS患者获得良好的肿瘤反应。

该患者为7岁男孩，诊断为右小腿腺泡状横纹肌肉瘤伴骨髓转移 IV期 高危组，手术切除右小腿原发灶，根据COG ARST0431方案，患者完成了13个月的强烈全身化疗和原发灶放疗（41.4Gy/23f），化疗9个月后，PET/CT检查未见高FDG代谢灶，但在治疗结束时，骨髓中可见10％的转移性RMS细胞。一线治疗结束时疗效为部分缓解（PR），按照COG ARST0921方案患者接受了挽救治疗，2程挽救化疗后骨髓仍存在转移性RMS细胞。该患者为难治性转移性疾病，对该患者进行了I期试验评估。免疫组织化学方法证实患者原发灶肿瘤和骨髓转移RMS细胞表达HER2，该患者参加了自体HER2 CAR T细胞治疗晚期肉瘤的I期研究。

图1：a、骨髓中腺泡状横纹肌肉瘤的常规苏木精和伊红染色，desmin和myogenin阳性。b、正电子发射断层-计算机断层扫描显示广泛的BM转移灶（上面箭头）和右小腿原发肿瘤病灶（下面箭头）。c、原发肿瘤的组织学检查显示desmin和myogenin阳性。d、纳入临床研究前，原发性肿瘤和BM转移RMS细胞的基线HER2免疫反应性（3级，强度评分3+）。

经过4周的洗脱期，患者从先前的细胞毒化疗中恢复，该患者接受了3次自体HER2 CAR T细胞输注（1×108 细胞/m2）的诱导治疗，间隔约10周，每次输注前均接受福达拉滨（Flu）联合环磷酰胺（Cy）去除淋巴细胞，诱导治疗结束后患者骨髓完全缓解（CR），随后患者接受了4次无去除淋巴细胞的HER2 CAR T细胞输注以巩固疗效，间隔约10周。对患者血清进行分析后发现，去除淋巴细胞后血清中稳态细胞因子IL-15有所增加，HER2 CAR T细胞安全扩增。在诱导过程中，患者在每次输注CAR T细胞后12小时内出现1级细胞因子释放综合征（CRS），伴有发烧，不适，畏寒和恶心，在症状出现后72小时内可通过支持疗法缓解，未观察到心脏或肺毒性。

图2：治疗方案包括诱导和巩固阶段，每次输注自体HER2 CAR T细胞剂量为1×10⁸细胞/m²。H&E:苏木精伊红染色。Cy/Flu：环磷酰胺和氟达拉滨

图3：第三次HER2 CAR T细胞输注6周后，正电子发射断层扫描（PET-CT）的代表性图像显示骨髓或其他部位无FDG高代谢灶

患者停治疗六个月后骨髓复发，骨髓中RMS细胞仍表达HER2，该患者再次接受一个周期Cy/Flu去除淋巴细胞和自体HER2 CAR T细胞输注后获得CR2，随后患者接受了2个周期的去除淋巴细胞和自体HER2 CAR T细胞输注，完成再诱导治疗，骨髓获得CR2后4周，加入PD-1抗体帕博利珠单抗（pembrolizumab）（第二次CAR T细胞输注后2周给予第一剂派姆单抗[2 mg/kg/dose]，之后每3周一次），以促进CAR T细胞功能。获得CR2后，患者接受了额外5个周期无淋巴细胞去除的自体HER2 CAR T细胞输注，总治疗时间为12个月。停止CAR T治疗后，截至报道时患者肿瘤持续缓解。在重新诱导期间，患者在第一次和第二次CAR T细胞输注后12小时内出现1级CRS，伴发烧，在72小时内通过支持治疗缓解。

图4：图中包括：初始治疗时间，疾病复发，再诱导CR2、巩固治疗。PD-1抗体pembrolizumab在确诊CR2后4周启动，此后每3周一次。

图5：a、停止HER2 CAR T细胞灌注6个月后复查骨髓，显示细胞过少，存在HER2表达的RMS细胞（免疫组化强度评分2+，等级2）。b、1个周期去淋巴细胞和HER2 CAR T细胞（1×10⁸细胞/m²）输注后6周，复查骨髓显示，三系造血功能恢复，未见RMS形态学表现（CR2）。

点评

RMS是儿童和青少年中最常见的恶性软组织肿瘤，对于标准细胞毒性化疗难以治疗的转移性RMS患者，尚无有效的治疗方法。CAR T一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法，在复发难治急性淋巴细胞性白血病和非霍奇金淋巴瘤患者中取得了不错疗效，但CAR T在复发难治肉瘤中的临床经验非常有限。肉瘤细胞通常是HER2阳性，研究显示，HER2 CAR T细胞可以杀死HER2阳性肉瘤细胞，在临床前动物模型中具有强大的抗肿瘤活性。这为HER2 CAR T细胞治疗复发难治肉瘤提供依据。

2015年Nabil等首次报道了自体HER2 CAR T细胞治疗HER2阳性晚期肉瘤患者的开放性、非随机、I期临床研究初步结果：HER2 CAR T细胞可以体内无明显毒性的存活6周，该研究入组19例患者（包括成人和儿童），其中有可评估病灶儿童患者有11例，其中3例疾病稳定（SD），1例达到PR，7例疾病进展（PD）。3例SD患者切除肿瘤后未行其他治疗，持续缓解。

这项研究结果令人振奋，为儿童复发难治肉瘤患者接受HER2 CAR T治疗建立一个安全剂量，这项研究的数据将有助于进一步开展儿童复发难治肉瘤患者HER2 CAR T临床试验。但这项研究主要局限性是所有治疗患者均缺乏T细胞扩增和持久性，可能与该研究中输注CAR T细胞前未给予去除淋巴细胞预处理化疗有关。研究显示，CAR T细胞给药前的去淋巴细胞处理可改善CAR T细胞的扩增，部分原因是体内稳态细胞因子（如IL-7和IL-15）的利用率增加。此外，淋巴清除化学疗法可同时减少调节性T细胞和髓样抑制细胞，从而增加了T细胞的扩增。提示HER2阳性儿童复发难治肉瘤患者输注HER2 CAR T细胞前行去除淋巴细胞预处理有可能改善CAR T细胞的扩增，进一步提高疗效。

这例患者参加了自体HER2 CAR T细胞治疗晚期肉瘤患者的开放性、非随机、I期临床（NCT00902044）研究，在输注HER2 CAR T细胞前采用Flu/Cy去除淋巴细胞，结果显示CAR T细胞在患者体内扩增良好，经过3个周期的去除淋巴细胞和HER2 CAR T细胞输注，患者骨髓转移瘤获得CR，这一结果无疑是令人惊喜的。该患者HER2 CAR T细胞输注后效果优于2015年Nabil报道I期临床研究的结果，可能与CAR T细胞输注前给予淋巴细胞去除预处理有关。目前由美国德克萨斯州休斯敦贝勒医学院主导的一项自体HER2 CAR T细胞治疗晚期肉瘤患者的开放性、非随机、I期临床（NCT00902044）研究中，患者在CAR T细胞输注前采用了单药Flu或Flu/Cy联合方案预处理去除淋巴细胞，非常期待这项临床研究的结果。

这例患者在CAR T细胞输注后耐受性良好，出现了轻度的副作用（包括1级CRS，伴有发烧，不适，畏寒和恶心，没有观察心脏或肺毒性），为HER2 CAR T细胞治疗儿童复发难治肉瘤提供了安全性数据。

据报道，PD-1阻断可使CD19-CAR T细胞重新激活，并诱导成人B细胞淋巴瘤患者的临床反应。在肉瘤中，尽管临床前研究表明检查点抑制剂治疗具有潜在作用，但使用pembrolizumab或nivolumab作为单一药物的早期临床试验显示效果非常有限。这项研究中，考虑到CR1期间CD8+ CAR T细胞重复输注导致PD-1上调，将pembrolizumab与CAR T细胞结合改善CAR T细胞的功能，使患者获得临床益处并处于长期缓解状态。这例患者PD-1抗体联合CAR T细胞治疗安全有效，为CAR T细胞治疗与PD-1抗体联合应用提供了基础。

最后，这例自体HER2 CAR T细胞输注成功治疗儿童难治性骨髓转移性横纹肌肉瘤的个案报道，为复发难治儿童肉瘤患者带来新的曙光和希望，但需要扩大研究例数来评估HER2 CAR T细胞在儿童复发难治肉瘤患者疗效和安全性，为HER2 CAR T细胞用于复发难治儿童肉瘤提供更多询证医学证据。

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