经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是医学史上的重大进步，挽救了无数的冠心病患者，其在急性冠脉综合征（ACS）患者中的作用是公认的，但是对于稳定性缺血性心脏病（SIHD）患者，PCI是不是比单纯药物治疗更好呢？在过去的20年中，心脏病学领域的一个重大成果是发现：对于SIHD患者，强化药物治疗与血运重建在预防心血管事件和死亡方面疗效相当。这一发现对临床指南产生了深远的影响。那么，SIHD患者应如何评估和治疗呢？

初始评估

在胸痛患者的初步评估中，临床医生应首先区分稳定性和不稳定性疾病。

表1 症状性冠状动脉疾病患者的常见表现

对于疑诊SIHD、既往没有进行缺血性心脏病评估的患者，以及确诊SIHD但临床状况发生变化的患者，需要进一步评估。

对于疑诊SIHD的患者，如果症状、危险因素、合并症或者已知的心脏病提示高危冠状动脉病变，应进行负荷试验。负荷试验显示存在缺血的患者应开始指南指导的药物治疗（GDMT）。如果负荷试验显示高危冠脉病变，血运重建是首选，应进行冠脉造影及PCI；如果是非高危冠脉病变，则应给予最优化的药物治疗，并进行随访再次评估症状。

药物治疗

所有SIHD患者，建议给予指南指导的药物治疗。I类建议包括血脂管理、血压管理、戒烟、体力活动、体重管理、抗血小板治疗以及每年接种流感疫苗。如果有指征，应使用β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂和缓解症状的药物，包括β受体阻滞剂、长效硝酸盐、钙通道阻滞剂和舌下硝酸甘油。

表2 ACC/AHA指南中的I类建议

数据显示，在接受择期心导管插入术的SIHD患者中，有30％未使用阿司匹林、β受体阻滞剂和他汀类药物，只有30％接受了充分的抗心绞痛治疗。

经皮冠状动脉介入治疗

大多数急性冠脉综合征患者建议PCI，但SIHD患者中仅有少数需要PCI。PCI与药物治疗相比可更迅速地缓解心绞痛，但这种益处可能是短暂的。

表3 PCI的适应证

对于高出血风险或需要近期手术的患者，建议使用裸金属支架（BMS），因为BMS置入后仅需要双抗治疗1个月。

COURAGE和BARI 2D试验表明，在SIHD中在GDMT基础上进行PCI与单用GDMT相比，未进一步提供生存获益，且未降低5年非致死性心梗或主要心血管事件发生率。

FAME 2试验显示，对于FFR <0.8的SIHD患者，在GDMT基础上进行PCI（二代药物洗脱支架）与单用GDMT相比，随后紧急血运重建的几率降低（分别为4％和16.3％）。

文献索引：Herbert T, Rizzolo D. The Role of Percutaneous Coronary Intervention in Managing Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JAAPA 2020; 33: 18-22.