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在临床上，经常会遇到腹水患者，多由肝硬化导致。但其实除了肝硬化，腹水病因多样且复杂，涉及多系统和多种疾病。本文将介绍腹水的常见病因，以及腹水病因的诊断思路。
腹水的常见病因
1. 肝脏及门脉系统疾病
（1）肝硬化性腹水
慢性肝病如病毒性肝炎、
目前认为，肝硬化腹水形成的原因有：门静脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增强、其他血管活性物质分泌增多或活性增强、低白蛋白血症、淋巴回流受阻（表1）。
表1 肝硬化腹水的发生机制
（2）非肝硬化性腹水
除了肝硬化，其他病因也可导致门脉高压，进一步引发腹水。常见病因为：
➤ 窦前性所致的门脉高压：最常见的是门静脉系统血栓形成，其他原因包括血吸虫病、先天性肝纤维化和特发性门脉高压症等。
➤ 窦后性所致的门脉高压：常见的原因为布加综合征。
2. 恶性肿瘤
各种恶性肿瘤引起的恶性腹水（MA）是第二大常见的腹水原因。MA常见于卵巢癌、
胃癌和卵巢癌患者在首次诊断时更有可能出现MA，而乳腺癌患者往往在首次诊断和治疗后数月甚至数年才出现MA。
MA的发生机制复杂，可能是血管通透性改变和淋巴引流障碍同时作用的结果。原发肿瘤表达的血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）可促进肿瘤新生血管形成和毛细血管通透性增加，进而促进腹水积聚。此外，MA与腹膜壁层新生血管的增加有关。腹腔内的肿瘤细胞也直接阻断淋巴通道，导致腹腔内液体聚集。
3. 心血管系统疾病
如充血性心衰、心包炎、肝静脉以上的下腔静脉梗阻等心血管系统疾病，可导致静脉回流受阻，使腔静脉及其属支压力升高，肝脏淤血，门静脉回流受阻，从而促使腹水的产生。
4. 肾脏疾病
如肾小球肾炎、肾小管病变、晚期肾衰等肾脏疾病，尿蛋白增加，血清蛋白丢失严重，导致
5. 胆管和胰腺炎症或损伤
由于胆管和胰腺的炎症和/或被破坏而发生的腹水，多见于外伤、急
6. 感染
可引起腹水的感染因素包括：细菌性、结核性、真菌性和寄生虫性。其中，90%的结核性腹膜炎可发生腹水，而非结核性感染性腹水多见于自发性细菌性腹膜炎。其他病原体包括寄生虫，如
7. 结缔组织病
结缔组织病是腹水不可忽视的原因，其中系统性红斑狼疮是最常见的病因。
8. 其他病因
致腹水的其他病因包括：
➤ 低白蛋白血症：白
➤ 乳糜样腹水：原发性乳糜样腹水较罕见，常见于淋巴管发育不良。继发性乳糜样腹水的原因多样，包括肝硬化、恶性肿瘤、
➤ 其他一些腹膜疾病：Whipple病、家族性地中海热、子宫内膜异位症、腹膜淀粉样变等。
通过SAAG对腹水进行分类
检测血清-腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）有助于判断腹水的病因，对于既往无肝病史，初次就诊的腹水患者的病因诊断有所帮助。SAAG即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白间的差值[SAAG = 血清白蛋白(g/L)﹣腹水白蛋白(g/L)]（“同日检测”是关键！）。SAAG≥11 g/L有97%的概率为门静脉高压性腹水。SAAG＜11 g/L的腹水多为非门静脉高压性。
鉴别思路如下图：
图1 通过SAAG诊断腹水病因的流程图
参考文献：
[1] Caitlin, Hodge, Brian, et al. Palliation of malignant ascites.[J]. Journal of Surgical Oncology, 2019. DOI: 10.1002/jso.25453
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[3] 崔瑞冰, 阎明. 腹水原因解析[J]. 实用肝脏病杂志, 2018(5):657-660.
[4] 黄晓明. 哈里森内科学(第19版)[J]. 协和医学杂志, 2016.
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