作者：尹少尉，孟伊琳，贾宝龙，吕远等，中国医科大学附属盛京医院妇产科，中国医科大学出生队列中心，辽宁省母胎医学重点实验室
近年来，随着双胎
Gesell发育量表（GDS）是一种专门用于评估出生至36个月龄的婴幼儿神经系统发育情况的发育量表［9-10］。这一量表囊括了存活儿在粗大运动、精细运动、应物能、言语能、应人能五大能区的表现，将所观察存活儿的行为模式与正常婴儿的行为模式相比，计算出所观察存活儿的发育年龄，再将发育年龄与其实际年龄相比得到五大能区的发育商（DQ）值，在国内比Bayley量表应用更加广泛［9-10］。为探讨胎儿镜胎盘血管交通支激光凝固术（FLS）后存活的双胎输血综合征（TTTS）婴儿神经发育情况，本研究采用GDS对FLS术后存活儿至校正6个月龄的神经发育情况进行了DQ值评分，并探讨影响存活儿DQ值的可能危险因素，为我国TTTS经胎儿镜治疗的存活儿神经发育情况提供数据支持。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2016年6月至2018年12月在中国医科大学附属盛京医院妇产科接受胎儿镜激光治疗并终止妊娠的TTTS患者胎儿，并排除母体重大疾病及失访后共62例，随访至存活儿校正6个月龄。
1.2 研究方法
1.2.1 TTTS诊断标准 超声检查提示：单绒毛膜双胎之一（受血儿）羊水最大深度（MVP）≥8cm（妊娠20周之后为MVP≥10cm），同时另一胎儿（供血儿）MVP≤2cm。采用Quintero临床分期标准分期［11-12］。Ⅰ期：受血胎儿最大羊水池≥8cm（妊娠20周以上≥10cm），供血胎儿最大羊水池≤2cm；Ⅱ期：超声下供血胎儿膀胱连续不显示；Ⅲ期：双胎之一超声血流多普勒改变（脐动脉舒张期血流缺失或者反流，或者静脉导管血流α波反向，或者脐静脉血流搏动）；Ⅳ期：一胎或者双胎
1.2.2 临床信息 搜集临床信息，主要包括激光手术孕周（GA）、Quintero分期、胎儿死亡、
1.2.3 Gesell量表评估 于校正6个月龄时随访存活的胎儿神经系统及智力发育情况。GDS从粗大运动、精细运动、应物能、言语能、应人能五大能区综合评估婴幼儿神经运动的整体功能成熟度。粗大运动包括牵涉到躯干及四肢的整体运动，精细运动包括婴幼儿的画图，手部控制能力。应物能包括手眼协调能力、模仿能力、物体复原能力、辨别能力。言语能包括对词汇的理解、交流、词汇的产生等方面。应人能包括对人的反应、个人习惯、主动性和独立性、游戏中的反应、获取信息的能力［9-10］。由经过同质化培训的专业人员使用Gesell量表对婴儿进行评估。计算DQ=发育年龄/实际年龄×100。以DQ≥85为神经系统正常，75≤DQ＜85为神经系统
1.3 统计学处理
统计学处理使用SPSS 22.0软件。计量资料结果采用均数±标准差表示，如符合正态分布则采用独立样本t检验，否则采用非参数检验。计数资料则使用卡方检验或者Fisher精确概率检验。使用线性回归方程检验危险因素的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
接受胎儿镜激光治疗后纳入研究的TTTS孕妇共有31例，胎儿62例，存活儿在校正6个月龄按DQ值分为3组。分组及例纳入情况见图1。
本组资料共收集经胎儿镜激光治疗的患者31例，共62例胎儿，活产47例，双胎活产率为61.29%（19/31），至少一胎活产率为90.32%（28/31）。47例活产胎儿至校正6个月龄的产后生存率为93.62%（44/47）。所有胎儿
2.2 不同因素与Gesell量表评分的关系
分析本资料中44例存活儿，Gesell发育商平均值与相关临床高危因素的关系，见表2。
选取表2中相关临床危险因素：严重
严重脑损伤病例在各个能区和平均得分均明显低于未发生严重脑损伤病例；术后至分娩时间与言语能存在明显相关性，术后至分娩时间越短，言语能得分越低，与其他能区得分无明显相关性；是否存在生长受限与应物能及粗大运动这两个能区得分存在明显相关性，存在
3 讨论
FLS能够明显改善TTTS胎儿的生存率，随着FLS技术的不断成熟，目前FLS治疗TTTS病例的至少一胎生存率（新生儿至少存活至产后28d）已经达到88%左右［7，14-15］。在FLS术后生存率提高之后，人们自然开始关注存活儿的近远期发育情况，尤其是神经系统的发育情况［16-18］。但目前对存活儿远期神经发育情况的研究较少。在本研究中，FLS的至少一胎生存率为90.32%（28/31），双胎生存率61.3%（19/31）。术后出现重度神经损伤的病例为6.82%（3/44），所有重度神经损伤的病例均为影像学检查发现，2例为脑室周围白质软化（PVL）Ⅱ级，1例为巨脑回畸形。本研究中，44例存活儿在校正6个月龄的五大能区平均DQ值为86.02±10.68，与同龄正常婴幼儿相比较低［19-20］。主要原因可能包括TTTS疾病本身导致的损伤和FLS治疗可能带来的
在所有矫正6个月龄的存活儿中，有13.6%（6/44）的婴儿经过Gesell量表评价为神经发育异常，并且在这6例神经发育异常的病例中，有3例是通过影像学检查诊断为重度神经损伤的病例。并且重度脑损伤的TTTS婴儿的神经系统发育明显低于没有颅脑损伤证据的TTTS婴儿（P＜0.05），重度脑损伤是影响经FLS治疗后TTTS存活婴儿神经发育的重要危险因素。但同时我们应当注意的是，在神经发育异常的病例中，仍有50% 的病例没有影像学的颅脑损伤证据。这提示那些没有影像学异常表现的TTTS存活儿，依然存在神经系统发育异常的巨大风险；即使早期评估没有神经损伤，对于TTTS的婴儿的随访和干预也是必不可少的。本研究中的3例重度神经损伤病例均由MRI检查诊断发现，MRI在诊断TTTS术后神经系统损伤方面较其他检查手段更具优势［21-22］。
本研究发现，FLS手术孕周并不是影响远期神经发育的相关因素。但术后继续妊娠时间却是神经系统发育的保护因素（B=0.126，95%CI 0.006～0.247，P＜0.05）。TTTS胎儿的神经损伤可能由于胎儿血流动力学失衡，
严重脑损伤对粗大运动、精细运动、应物能、言语能、应人能五大能区均有显著影响，术后至分娩时间主要影响胎儿的语言能；生长受限在婴儿粗大运动和应物能方面有显著影响。一般接受FLS的TTTS病例，其发病时间和手术时间均在妊娠28周之前，这段时期如果出现神经系统损伤，损伤部位以大脑白质为主［25］，脑白质主要与粗大运动功能相关。而在妊娠28周之后，如出现损伤脑发育的病例因素，如感染、缺氧等，主要损伤部位为脑灰质，主要影响语言、思维及精细运动等［5］。术后至分娩时间作为保护因素，似乎不能显著改善孕早期神经损伤带来的运动神经发育方面的损伤。而对于手术之后（28周之后）的神经发育具有保护作用，从另外一个角度也说明FLS术后延长孕周并不能显著改善TTTS病理对于胎儿神经系统的损伤。生长受限方面，作为高危因素，在妊娠28周前后均有影响，因此，对于粗大运动和应物能均有显著影响，提示可能对于大脑白质和灰质的发育均有影响。
本研究中，Quintero分期对于GDS评价的发育商并没有影响，尽管许多文献报道Quintero分期是神经系统发病的危险因素［6，13，26］，严重TTTS新生儿出现神经系统损伤的风险明显升高，但是本研究中，不同Quintero分期活产儿6个月龄的智力发育水平并没有明显差异（P＞0.554）。一方面考虑可能存在严重的TTTS病例胎儿无法存活到矫正6个月龄，存在统计学上的偏差。另一方面也反映出Quintero分期并不能有效的预测远期神经系统的发育情况，在预测胎儿镜激光治疗预后方面也有明显不足，这也是近年来Quintero分期暴露出的问题，但是目前并没有评估FLS术后胎儿神经系统发育的有效方法。
供血儿与受血儿在疾病发生发展过程中的病理生理不同，供血儿的主要病理生理改变是低灌注和贫血，而受血儿的主要病理改变则是循环高灌注和红细胞增多。因此人们自然会关注供血儿与受血儿的差别是否会影响神经系统发育情况。然而在本研究中，通过24例存活受血儿与20例供血儿Gesell量表评估值的比较，虽然受血儿除语言能的平均得分略低于供血儿外，在其他能区得分均优于供血儿，但是并没有明显统计学差异。本研究中供血儿与受血儿的神经发育水平基本持平。并且既往的研究也表明，供血儿和受血儿的差别似乎并不是影响婴儿神经发育情况的因素［7，27-31］。因此，关于胎儿类型是否影响远期神经系统发育仍需要更大样本的研究。此外，FLS术后同胞胎死宫内也不是影响远期神经系统发育的相关因素。
综上所述，经FLS治疗的TTTS活产胎儿存在婴幼儿期神经发育异常的风险，影响神经发育异常的主要因素是重度的脑损伤、生长受限和术后继续妊娠时间。围产期影像学检查正常的活产儿，依然有出现神经发育异常的风险。延长术后妊娠时间似乎能够改善婴儿神经发育情况。
参考文献 略。
来源：尹少尉，孟伊琳，贾宝龙，吕远等，胎儿镜激光治疗后双胎输血综合征活产儿神经发育预后分析[J],中国实用妇科与产科杂志，2020，36（2）。
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