作者：Tsai

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瘫痪（paralysis）是神经科最常见的症状之一，脑血管意外、周围神经病、肌肉疾病等可引起随意运动功能障碍的疾病都可能出现“瘫痪”的表现，部分合并精神疾病的患者也可以出现肌力下降的表现，由此衍生的MRC肌力分级评分法也让肌力得到初步“定量”分类。但在临床工作中，部分患者肌力仅轻度下降，即所谓的“轻瘫（paresis）”，此时用MRC分级法并不适用，那么又有那些临床试验可以更“精准”地评估这种轻瘫的症状呢？

 

当合并器质性疾病尤其是急性脑血管病时，肢体肌力检查对于诊断十分关键，但当皮质脊髓束轻度受损时，常规肌力检查可能正常，查体便缺乏客观评价标准，而“轻瘫试验”的登场便解决了许多问题。那么问题来了，你所了解的“轻瘫试验”有哪几种？你知道它们的历史渊源吗？它们对于诊断的敏感性特异性又是如何？本文将逐一讲解，关于鉴别精神障碍引起的假性肌力减退的试验将在其他文章中进一步描述。

从Barré说起

说到轻瘫试验，不得不提一个大家耳熟能详的人物——Barré，没错，就是著名的“Guillain-Barré”综合征中的“Barré”。

图1  Jean-AlexandreBarré（1880–1967）

Jean-Alexandre Barré（图1）是一名法国神经病学家，1880年5月25日出生于法国南特，在南特大学（University of Nantes）毕业后在当地医院以外科医生工作，随后移居巴黎，并遇到了Joseph Babiński（1857–1932），并在他的影响下放弃手术，开始了神经病学生涯。最初，Barré集中研究梅毒对骨骼的影响，并于1912年完成了题为《脊髓梅毒性骨关节炎——一项重要的研究和一个新概念》的论文并获得博士学位。此后，Barré作为Babiński的助手从事神经科工作。

第一次世界大战爆发后（1914–1918），Barré作为一线抢救医务工作者参与战地抢救工作，随后与法国北部第六军神经病学中心的主治医师Georges Guillain（1876–1961）相遇，并开展合作，分析肌无力和感觉过敏的两名士兵的脑脊液情况，并结合AndréStrohl（1887–1977）的电生理检查首次描述了“急性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病”的概念；此外，Barré和Guillain还在外周和中枢神经系统创伤性疾病的研究上作出了贡献。在1917年，Barré被分配到南特的军事神经病学中心；1918年战争结束，他成为法国东部地区神经精神病学军事中心主任职位；1919年被任命为斯特拉斯堡神经病学教授，致力于前庭神经功能上。

 

不得不提的另一名大佬——Mingazzini

Giovanni Mingazzini（1859-1929）是一名意大利科学家（图2），自罗马大学“la Sapienza”（1883）获得医学博士学位毕业后，在Arcispedale S. Giovanni担任医生并开展脑形态学和人类学研究，最终被任命为罗马大学精神病学和神经病学教授，成为罗马神经学派创始人。Mingazzini主要致力于对神经系统的研究，定义一种新的急性壳核综合症也叫“Mingazzini lenticular hemiparesis”，随后被Henschen称为“Mingazzinisches Feld”。1912-13年，Mingazzini提出了“神经解剖学临床解剖学条约（Trattato di Anatomia Clinica dei Centri Nervosi）”，总结了近来逐渐发展和完善的临床神经学方法论；并于1905年出版了《神经病理学的教训》（Lezioni di Neuropatologia）。

图2  Giovanni Mingazzini（1859-1929）

 

Barrétest溯源

1913年，Migazzini在其论文《On some “small signs”about organic paresis》中描述了“轻瘫症状”的检查方法——上肢检查为双上肢平举；下肢为仰卧位，双腿张开并抬高到床平面上方，与床形成大约45°”（图3）。

图3  1913年Migazzini对上肢轻瘫的检查

 

一战时期，生灵涂炭，战士们需要直面对死亡的恐惧，而“肢体麻木无力”等瘫痪症状可以避免上场杀敌，此时鉴别“真性”与“假性”瘫痪便成为医师评估的要点。当时负责医疗管理的Barré便建议不要将观察到的症状归因于心理原因，建议对每位患者进行仔细的神经系统检查——1919年，Barré描述了一种可疑的下肢无力的检查方法：俯卧位将患者双腿分别与床成90°角放置时，偏瘫侧肢体远端会下落，但在腿部关节活动度严重受限时需要考虑假阳性结果（图4）。1920年他提出了一个类似的用于识别上肢锥体束症状的检查方法：伸出手臂、手掌相对、手指张开，并于1937年在出版物中再次提出。

图4  Barré检查下肢肌力的方法

 

1937年，Barré在其论文《The pyramidal deficit syndrome》中结合1913年Mingazzini描述的轻瘫检查提出了一种新型的腿部漂移测试方法——仰卧姿位，下肢在臀部和膝盖弯曲90°；同时，Barré也对Mingazzini先前推荐的方法进行了前臂漂移试验（Pronator drift），并发现瘫痪侧上肢不仅逐渐下落，而且偏离了最初的伸展位置，并在关节处略微弯曲，称为“Barré’s  sign”，该试验即我们目前最常使用的“Barré test”。

 

Barré认为中枢性病变引起的瘫痪在远端更明显，即前臂试验时手指和手腕受到影响应在手臂之前。正如Garcin描述的“signe de la main creuse”（空心手势）——手指自动伸出时，拇指会内收并弯曲，为Barré和Mingazzini描述的手臂体征的组合，这类前臂旋前体征已被Babinski、Strümpell和Kinnier Wilson等许多学者观察到。

轻瘫试验分类

上文介绍了目前最常见的轻瘫试验的来源，现将我们临床常用的临床试验归类见表1。

表1  各类轻瘫试验操作方法及结果解释 

 

 

 

   

图5  伸直手臂提高试验（straight arm raising）

坐位时手臂与身体成90°，肘部完全伸展，手腕向后弯曲，手指伸展并外展。

图6  前臂旋前试验（Pronator drift）

坐位时手臂与身体成90°，肘部充分伸展，前臂平放，手腕伸直，手指伸直并内收。

图7  前臂滚动试验（Forearm roll）

快速转动前臂，每个方向5-10秒。

图8  Mingazzini手法（Mingazzini’s manoeuvre）

仰卧，臀部以75-80°弯曲，膝盖弯曲100°，腿与床保持水平，脚踝向后弯曲90°，保持这个姿势至少30秒。

 

机制

为什么轻瘫试验最先导致远端肌力改变？为什么会引起肢体内旋弯曲？下文将以我们临床上最常使用的前臂旋前试验为例作以分析。

上文已经描述了前臂旋前试验的操作方法，这里不再赘述，值得再次讨论的是，其变化的过程：

图9  前臂旋前试验结果解释（从远端到近端逐渐进展，逐步可见手臂下移、前臂内旋、手腕和肘部屈曲）

 

（1）正常反应：手掌保持平坦，肘部笔直，四肢水平位；双手可有生理性位置偏移（优势手较非优势手稍向前倾斜）

（2）阳性：当一侧前臂旋前下落时表明该侧肌力减退（根据其情况不同分别作不同解释，具体见表2）

（3）假阳性：轻微内旋，整个手臂不下移；结合临床背景无法解释

表2  前臂旋前试验阳性结果解释

 

 

关于其机制，根据Gierlich的系统发育理论，认为该体征与锥体束功能障碍有关（在锥体系统未完全发育的新生儿中也观察到类似的反射）；与屈曲和伸直运动相关的内旋运动在两栖动物、鱼类和爬行动物中最为重要；且只有进化最快的动物才可以完全仰卧，手掌才可以完全向上翻转，随后发育形成的向外旋转运动可能与锥体系的形成和发展有关。此外，一些神经学家提出，与较老的结构相比，系统发育较年轻的结构如锥体束更容易受到病理过程的影响。因此，当锥体束受累时，外旋作用减弱导致肢体位置改变。

另有学者认为上肢受皮质-脊髓束（CST）支配的肌肉是伸肌、旋后肌和外展肌，当CST病变时其肌力减退，引起肘部弯曲、手屈曲、手臂下移。

小结

轻瘫试验是神经科医师在临床不可或缺的查体利器，可识别细微的锥体束损伤，对于快速鉴别卒中等急症具有重要意义。Barré和Mingazzini为轻瘫试验开创了一条光明大道，作为后辈的我们应学习前辈的研究精神，并将其研究结果更好地用到实处！

 

参考文献：

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3. Hirose G. The Barrés test and Mingazzini test-Importance of the original paper by Giovanni Mingazzini[J]. Rinsho shinkeigaku= Clinical neurology, 2015, 55（7）: 455-458.

4. da Mota Gomes M. Jean-Alexandre Barré （1880–1967）: his detection sign of subtle paresis due to pyramidal deficit （1919） and his work in line with that of Giovanni Mingazzini （1859–1929）[J]. Neurological Sciences, 2019, 40（12）: 2665-2669.

5. Feil K, Boettcher N, Lezius F, et al. Clinical evaluation of the bed cycling test[J]. Brain and behavior, 2016, 6（5）: e00445.

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7. Pronator Drift （Barre’s sign） : Neurological Examination. 2016,6.18. https://epomedicine.com/clinical-medicine/pronator-drift-neurological-examination/

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