作者：安徽省蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院骨科   邹如意

髋臼骨折多与一些高能量损伤有关，如交通事故、高处跌落、重物砸伤等。由于其特殊的解剖结构及与周围组织复杂的关系，切开复位内固定术已成为治疗移位髋臼骨折的“金标准”。在Judet和Letournel的经典著作中，髂腹股沟入路被详细的介绍，因该手术入路能显露髋臼的前柱与前壁，一直以来是治疗髋臼前方骨折的经典入路。但该手术方式常常需解剖重要的神经、血管等结构，因此操作复杂，显露时间较长，创伤较大，对外科医生来说学习曲线较长，同时长期的术后随访显示，髂腹股沟入路可能不是涉及髋臼前方最理想的手术入路。因此，有学者报道改良的Stoppa作为一种小切口入路，来替代传统髂腹股沟入路。最近一项研究结果表明，与髂腹股沟入路相比，通过使用改良的Stoppa入路可以更加容易的实现骨折的复位与固定。然而，Stoppa入路依然有一定的局限性，如离髂骨翼骨折处有一定的距离，常常需要联合髂嵴上的小切口辅助完成复位，同时由于切口较小，对骨折严重移位的患者，特别是肥胖患者，操作较为困难，也很难直视骨折块。

腹直肌旁手术入路的优点

2012年Keel等通过前瞻性研究首次报道了采用腹直肌旁手术入路治疗20例髋臼骨折患者并取得较为满意的效果。Keel等通过对5具尸体的解剖，将手术切口移向患侧，取脐与髂前上棘中外1/3点为手术切口顶点，髂前上棘与耻骨联合中内1/3点为切口止点，切口体表投影正对腹直肌外侧，故命名为腹直肌旁入路。作者假设此切口能提供：（1）骨折处的充分显露；（2）术中能直视血管、神经等重要结构；（3）对髋臼骨折的复位固定操作更简单；（4）更少的软组织损伤。通过对19例患者（其中1个失访）长达9个月的随访，均取得满意效果。

腹直肌旁手术入路的适应证

根据judet-letenneal分型，该手术入路主要适应于前壁骨折、低位或者中段的前柱骨折、横行骨折、“T”型骨折、前柱伴后半横行骨折、双柱骨折，对于高位的前柱骨折常常需要联合髂嵴上的小切口或者充分利用腹直肌旁切口的第一窗，对于后壁、后柱、横行伴后壁骨折常常需要联合Kocher-Langenbeck入路来完成。

手术步骤

手术切口    取脐与髂前上棘中外1/3点为手术切口顶点，髂前上棘与耻骨联合中内1/3点为切口止点，长度约11cm，可根据骨折部位适当上下延长此切口，切口体表投影正对腹直肌外侧。沿切口线依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露出腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下动脉、弓状线、腹股沟韧带上方的浅环及其内的精索（或子宫圆韧带）等，触诊确定腹直肌外缘并沿其切开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，注意避免损伤腹壁下血管和精索（或子宫圆韧带）及切透壁层腹膜。经腹膜后间隙将腹膜及盆腔内组织牵向内侧，其他结构牵向外侧，显露骨盆内侧腹膜后真骨盆环结构，可清楚显露髂肌、腰大肌及其表面的髂腹股沟神经、股外侧皮神经和生殖股神经，向外侧牵开腰大肌可显露骶髂关节、骶骨翼和骶丛、髂外血管束、闭孔动静脉、神经等；在耻骨上支内侧闭孔上方寻找“死亡冠”并结扎。其中“死亡冠”血管为腹壁下动静脉或髂外动静脉系统与闭孔动静脉的吻合交通支口。

窗口显露    根据骨折处复位的需要，选择不同的窗口进行显露。根据Keel等的描述，此入路一共提供5个窗口。窗口1位于髂嵴及髂腰肌之间，取髂嵴及髂腰肌间隙，向外侧牵开皮肤，向内侧牵开髂腰肌可以显露髂嵴及髂骨翼内侧面髂窝；窗口2位于髂腰肌及髂外血管束之间，向内侧牵开血管束可以显露后部的骶髂关节，向外牵开髂腰肌可以显露耻骨上支起点、髂耻隆起；窗口3位于髂外血管束及输精管（或子宫圆韧带）之间，牵开两者后可以显露耻骨支、髂耻隆起及骨盆边缘；窗口4位于输精管（或子宫圆韧带）的内侧，向外牵开后可以显露耻骨体及耻骨联合；窗口5位置与窗口3类似，但位于真骨盆深面，牵开后可以显露四边体及坐骨棘，可于内侧进行钢板放置。通过利用该5个窗口，该入路可直视下显露从耻骨联合到骶髂关节的前部骨盆缘、四边体及后柱的内侧部、髂窝、髂嵴等部位。

各窗口重要结构及注意事项    第1窗：可观察到股外侧皮神经及股神经。因股外侧皮神经走形于髂腰肌表面，在显露第一窗的过程中清晰可见。Keel在报道采用腹直肌旁手术入路治疗20例髋臼骨折中，仅1例出现股外侧皮神经损伤。而股神经沿髂腰肌表面向下走形，通常在显露窗口1时拉钩放置的位置恰好保护了髂腰肌，损伤风险较低。

第2窗：包括了闭孔神经、髂腰血管、生殖股神经等重要结构。在将髂外血管向内侧牵拉的过程中，避免损伤髂外血管以致出血。因生殖股神经特殊的解剖位置，在暴露第2窗进行显露时，也不易损伤到生殖股神经，但仍需考虑到生殖股神经的张力，避免在牵拉的过程中造成不必要的损伤。

第3窗：通过3窗来显露“死亡冠”。“死亡冠”血管为腹壁下动静脉或髂外动静脉系统与闭孔动静脉的吻合交通支。此血管一般位于耻骨上支内侧闭孔的上方。在进行骨折复位前，应仔细寻找该血管，通过此窗口可以直视四边体、耻骨上支等，可为观察“死亡冠”提供了良好的视野，并方便结扎切断，防止在骨折复位时由于牵拉导致该血管的撕裂，造成难以控制的出血。

第4窗：对于此窗的显露只需向外侧牵开输精管（或子宫圆韧带），由于腹壁下血管对此窗的显露及腹直肌的干扰并无特别影响，因此无需结扎切断。第5窗：累及四边体的骨折对骨科医生来说一直以来是个挑战，通过窗口5可进入真骨盆，直视下对骨折处进行复位。和其他手术一样，术中必须保护血管神经，在骨折复位结束后，需同时检查腹膜是否完整，如发现腹膜破裂及时予以修补。

术后处理

术后常规放置引流管，待引流量低于50ml/d时予以拔出；复位结束伤口冲洗后使用可吸收缝线逐层缝合，如果遇到活动性出血予以止血，术后第2d即可嘱患者床上行股四头肌收缩功能锻炼，指导患者术后前3个月持双拐使用脚趾触地负重锻炼，在此期间服用低分子量肝素或利伐沙班作为预防静脉血栓形成，如果术后3个月骨折愈合明显，则允许完全负重。

腹直肌旁手术入路的优势与不足

与传统的髂腹股沟入路及改良Stoppa入路相比，腹直肌旁手术入路具有创伤小，无需解剖重要的神经、血管等结构，对组织损伤较小等优势；同时由于切口位于骨折处的同侧，离髋臼较近可直视髋臼的前方，对于骨折的复位与固定有着重要意义。Keel等报道采用腹直肌旁手术入路治疗48例髋臼骨折中，该手术入路可提供明确的骨折可视化，切口长度平均11cm，减少了软组织的损伤；Bastian等研究表明，与改良的Stoppa入路相比，腹直肌旁手术入路能更多的显露假骨盆结构，无需额外手术入路即可完成后环骨折固定；Mardian等报道了腹直肌旁入路与髂腹股沟入路对照研究中，腹直肌旁手术入路在减少骨折块间隙上要优于髂腹股沟入路。同时该手术入路也同样存在一定的缺陷：（1）对合并髋臼后壁骨折不能一个切口处理，常常需要联合K-L入路，增加了手术创伤与操作时间；（2）手术破坏了腹直肌的神经支配，有可能导致肌萎缩、切口的愈合不良，甚至发生腹壁疝可能；（3）当遇到严重腹膜外粘连，腹直肌旁手术入路难以暴露处理等情况时，常常需采用髂腹股沟入路来替代；（4）有破坏腹膜进入腹腔的风险，这多与术中不熟悉腹部解剖有关，所以术者必须熟悉各解剖层次，一旦发现腹膜破裂，应及时予以缝合。

总之，髋臼骨折的治疗目标是实现关节表面的解剖复位。由于髋臼位置深在，当其发生骨折移位时常常显露较为困难，处理棘手。经腹直肌旁手术入路能充分显露髋臼前方骨折特别是涉及四边体区的骨折，同时该手术入路能清晰直视重要的解剖结构及移位的骨折块。由于手术切口较小，解剖层次术中清晰可见，所以降低了手术的创伤，大大缩短了手术操作时间，在目前所报道的文献中均取得较为满意的效果。由于腹直肌旁手术入路在临床上应用时间不长，所报的病例数也相当有限，同时缺乏大量的术后随访，确切的疗效还有待验证。相信随着时间的推移，腹直肌旁手术入路能为髋臼骨折的临床治疗提供一种新的思路。

来源：中国矫形外科杂志2020年2月第28卷第4期

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