作者：林高峰

单位：北京医院心血管内科

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自新冠肺炎爆发以来，为了打赢这场战役，不同研究者对病毒的形态学、遗传基因、致病机制、流行病学特点及新冠肺炎患者的临床特征进行深入研究，为临床诊疗提供了有力武器。那么，冠状病毒感染后患者的心电图改变有何特点？目前尚无相关文献报道。不过，早在1999年，就有学者在家兔身上进行了相关试验，或许可作为参考。

家兔冠状病毒和新型冠状病毒同属

首先我们一起来简单认识一下不同种类的冠状病毒。冠状病毒属于网巢病毒目，冠状病毒科，冠状病毒属。根据系统发生分析，又可以将冠状病毒分为α、β、γ、δ四个属，其中β属冠状病毒又可分为四个独立的亚群：A、B、C和D。感染哺乳动物的冠状病毒主要为α、β属冠状病毒；感染禽类的冠状病毒主要来源于γ、δ属冠状病毒。从下图可以看出，导致严重急性呼吸综合征（SARS）、中东呼吸综合征（MERS）和新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的病毒均属于β属冠状病毒。此外，家兔冠状病毒也属于β属，因此研究家兔感染冠状病毒后的心电图改变对于指导临床工作或许具有更深远的意义。

图1 冠状病毒系统发生树

图2 不同冠状病毒的基因和蛋白结构

冠状病毒感染后家兔的心电图改变

1999年，几位美国学者对31只感染家兔冠状病毒（Rabbit coronavirus, RbCV）和6只未感染RbCV的健康家兔进行研究，分别记录了它们感染病毒前后的心电图，包括心室率、PR间期、QRS波时限、QT间期（QTc）、不同波形（P波、QRS波和T波）的振幅、传导功能异常、节律变化以及心脏复极的改变等。在31只家兔中，10只（32%）死于感染急性期（感染后2-5天），7只（23%）死于感染亚急性期（感染后6-12天）,仅14只家兔进入感染慢性期（即感染12天后）。

分析31只家兔RbCV感染前后的心电图改变，急性期常见的心电图改变包括如下几个特征：

➤74%的家兔出现窦性心动过速，最快的心室率出现在感染后第3天；

➤16%的家兔出现R波振幅减低，振幅最低点同样出现在感染后第3天；

➤45%的家兔在整个急性期出现T波振幅减低，振幅最低点出现在感染后第5天；

➤其他心电图改变包括： QTc延长（42%）、二度II型房室传导阻滞（13%）、室性期前收缩（10%）、电交替（10%）、右束支传导阻滞（7%）、室上性期前收缩（7%）以及一度房室传导阻滞（3%）等。

分析21只进入亚急性期的家兔，常见的心电图改变包括如下几个特征：

➤90%的家兔依然表现出窦性心动过速，最快的心室率出现在感染后第6天，在存活的家兔中心室率随着时间延长逐渐下降，大部分家兔在感染后13天左右恢复到基线水平。

➤62%的家兔R波振幅在亚急性早期同样降低，最低点出现在感染后第8天，8天后开始逐渐回升，大约第13天左右恢复到基线水平；

➤95%的家兔出现T波振幅减低，且其恢复过程和R波的变化大致平行。

➤其他心电图改变包括：QTc延长（89%）、QRS波时限延长（29%）、PR间期延长（29%）、室上性心动过速（10%）、二度房室传导阻滞（19%）等。

14只家兔顽强地活过感染急性期和亚急性期，它们在感染慢性期的心电图改变具有如下特点：

➤57%的家兔在慢性期心室率恢复到基线水平；

➤超过一半的家兔QRS波振幅在感染后30天内恢复到基线水平；

➤此外，在慢性期其他心电图改变包括：ST段抬高（14%）、PR间期延长（36%）、QTc延长（80%）、T波改变（57%）、二度房室传导阻滞（7%）及窦性心律失常（29%）；

➤感染1月后，窦性心律失常、一度房室传导阻滞及T波振幅改变在所有存活家兔中都已消失，持续存在的心电图改变包括：窦性心动过速（21%）、ST段抬高（14%）和R波振幅降低（14%）。

下面我们通过一只家兔长达49天的心电图改变，洞悉RbCV感染后心电图的动态变化（见图3）

图3  1只家兔感染后长达49天的心电图改变（0代表感染前；感染后出现窦性心动过速、R波振幅减低、T波振幅减低等，并在感染慢性期逐渐恢复正常水平）

其他具有代表性的心电图我们不妨也一起看看：

图4 ST段抬高心电图，发生于病毒感染后第32天

图5 ST段压低心电图，发生于病毒感染后第4天

图6 室性期前收缩心电图，发生于病毒感染后第11天

图7 室上性期前收缩心电图，发生于病毒感染后第15天

图8 窦性心律失常，发生于病毒感染后第14天

图9 二度II型房室传导阻滞，发生于病毒感染后第13天

结语

在家兔试验中，研究者同样发现了冠状病毒感染后出现病毒性心肌炎、心力衰竭及扩张性心肌病，这些病理改变与人感染后的表现相似。疫情当前，关注新冠肺炎患者的心脏并发症可有效降低病死率，上述心电图表现或许可作为新冠肺炎患者监测心肌损害的预警指标。

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