作者：刘严 清华大学玉泉医院

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急诊科的美小护们入职一年时体重增长平均在10斤左右，于是每年都会因为某位减肥而带动多人开始减肥。减肥方法多种多样，没有毅力的老刘作为全科最重的，每次都是冷眼旁观。少食多运动很少有人能坚持，多数都是利用各种减肥产品，减肥奶昔、减肥饼干、代餐、轻食套餐等。在阅读了外文文献后我发现，目前在国外的一些研究中，要说有效的减肥方法就不能不提到“生酮饮食”。

什么是生酮饮食？

生酮饮食（ketogenic diet，简称KD）是一个脂肪高比例、碳水化合物低比例，蛋白质和其他营养素合适的配方饮食。标准的生酮饮食中，低碳水，适量蛋白质，高脂肪饮食，脂肪超过70%，20%的蛋白质，10%以下的碳水化合物（甚至5%）。

在古希腊希波克拉底时代，就有“生酮饮食”——当时叫“饥饿疗法”，用于治疗癫痫。上世纪20年代，美国的梅奥诊所（Mayo Clinic）进一步发现，“生酮饮食”对儿童难治性癫痫有一定的治疗效果。它的原理是：平时身体所需能量主要由葡萄糖来提供，这种饮食方法就是将身体的主要代谢能源从利用葡萄糖转化为利用脂肪，这就改变了脑的能量代谢方式，改变了细胞特性，降低兴奋性和缓冲癫痫样的放电，改变了神经递质和突触传递的功能，以达到治疗癫痫的作用。这种疗法现在很多国家还在用，包括我们国家，也用于治疗其他神经系统疾病，如脑胶质瘤。

生酮饮食可以吃的食物有：肉、鱼、蛋、几乎所有的蔬菜、天然的油脂、部分坚果等；不可以吃或者需要严格控制的食物有：所有大米、小麦做的主食、高淀粉的蔬菜、甜食、酒精饮料。

生酮饮食健康吗？

虽然生酮饮食有着这样或那样的好处，但也有很多选择生酮饮食的人发现，虽然体重减轻了，但是血脂都飙高了。于是很多人质疑：生酮饮食到底健康吗？

一篇名为“A Cardiologist’s Take on the Keto Diet”博文从心脏科的角度对此问题进行了解读。

尽管低碳水化合物、高脂饮食可以显著减轻体重，但是截至目前还没有任何一项长期、大规模、随机临床研究来明确生酮饮食对人体的长期影响。迄今为止，大多数研究规模较小，积极和消极的结论均存在。有些学者认为，生酮饮食可以改善糖尿病患者的血糖水平，并减少心血管疾病的危险因素，例如肥胖。而有些学者则认为，高脂饮食可能带来“坏”胆固醇、心脏问题和低血糖。实际上，即便是作为一种减肥疗法，生酮饮食也没有确切的临床研究证实其有效性。

医学博士Neel Chokshi表示，当患者接受饮食或营养方面的建议时，他会持开放态度，对于患者重视健康应给予支持。当没有明确的结论时，应谨慎地判断生酮饮食是否是健康的。饮食治疗很重要，医生能与患者分享的仅是基于目前科学证据能够得出的结论。

1. 生酮饮食实际是改为酮体供能

生酮饮食最严格的形式包括75％的脂肪、20％的蛋白质和5％的碳水化合物。这意味着人体细胞不再利用碳水化合物作为能量来源，而是将脂肪分子分解成酮体以产生能量。机体处于“酮症”状态。由于分解脂肪，人们会感到体重减轻，但目前对持续以“酮”为营养基础的长期作用尚不清楚。

2. 生酮饮食的作用不限于减肥

生酮饮食让很多人短时间内降低体重，感觉更加健康。并且有研究指出，生酮饮食可以改善胰岛素敏感性，而高水平的高密度脂蛋白水平和低水平的血糖可降低心血管风险。而体重减轻当然对于心血管健康是有益的。

3. 碳水化合物并不是洪水猛兽

中国的一项研究发现，低碳水化合物饮食的患者发生房颤的风险增加。虽然这个研究存在较多混杂因素，难以得出明确的结论，但提出了一个很好的假设。蔬菜、水果和谷物被称为抗炎食品，而炎症是房颤的已知危险因素。

4. 做出明智的选择

在看到积极作用的同时，还要看到，摄入大量饱和脂肪会增加动脉粥样硬化以及心血管疾病的风险。此外，酮体会导致LDL和甘油三酯（“坏”胆固醇）的突然增加，开始节食后，可能会在数周和数月后趋于平稳。LDL和甘油三酯短时间升高可能不会增加心血管风险，但持续数月至数年的高胆固醇令人担忧。

在鸡蛋、鱼和坚果等食物中发现了更健康的脂肪，即单不饱和脂肪和多不饱和脂肪。选择更健康的脂肪可能是更加明智的决定。

碳水化合物虽然有很多负面报道，但是实际上加工碳水化合物才是真正的罪魁祸首。有些患者选择降低碳水化合物摄入量，但并未达到生酮饮食的要求，也应该是合理的。

生酮饮食时要注意什么？

虽然对于生酮饮食还存在一些争议，但是由于临床观察到了一些积极作用，目前生酮饮食仍是比较热门的饮食方案。

1. 不良反应

生酮饮食最常见的不良反应有头晕、疲劳、运动困难、睡眠不良和便秘，统称为“keto流感”，这些症状往往会在几天到几周内消失。并且，长期给予生酮饮食，有可能导致肾结石、骨质疏松、高脂血症和发育障碍的患病率增加。

2. 妊娠、哺乳期妇女、1型糖尿病患者慎用

妊娠或哺乳期间妇女，应避免进行生酮饮食，因为此时人体需要较高的血糖供应，并且试验已经证明酮症会带来严重的不良反应。对于1型糖尿病患者，生酮饮食会增加血脂异常和低血糖的风险，所以在进行生酮饮食的过程中需要专业的营养科医师参与，并且严格控制口服药物及胰岛素用量。未来需要设计出具体的生酮饮食食谱，将上述风险降到最低。

3. 酸碱失衡

由于饮食诱导的酮症和糖尿病酮症酸中毒是两种不同的机制，机体对于饮食引起的酮症有一个良好的耐受过程。在生酮饮食过程中，将胰岛功能正常的受试者血酮控制在＜8 mmol/L，将2型糖尿病患者血酮控制在0.5~2.0 mmol/L，则很少发生酮症酸中毒。

综上所述，心脏专家对于生酮饮食还是持谨慎推荐的态度，患者在饮食过程中需要注意监测血糖、血脂、肝肾功能、血酮等指标。如出现不良反应，或者血脂持续升高等情况，可能需要停用生酮饮食。在选择生酮饮食中脂肪种类时，尽可能选择健康的不饱和脂肪酸，而非“坏”脂肪。

参考文献：

[1] Walczyk T, Wick JY. The Ketogenic Diet: Making a Comeback. Consult Pharm. 2017; 32(7): 388-396.

[2] Steve Graff. A Cardiologist’s Take on the Keto Diet [EB/OL]. https://www.pennmedicine.org/news/news-blog/2019/april/a-cardiologists-take-on-the-keto-diet，2019-04-11.

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[4] 韩文莉. 生酮饮食: 一种降糖调脂的饮食新方案[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2019, 39(6): 399-401. 

[5] 蔡鼎男, 陈明华. 采用生酮饮食进行减肥的流行病学实验[J]. 泰山医学院学报, 2019, 40(9): 672-675.