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甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病，简称甲亢。最近发布的《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(2019)》将甲亢的诊疗做了详细介绍，小编整理分享如下。

 

甲亢的分类

 

1. 按照发病部位和病因分：原发性甲亢和中枢性甲亢。其中，原发性甲亢包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。中枢性甲亢又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致甲亢。甲亢中，Graves病最多见，约占甲亢80%。

 

2. 按甲亢程度分：临床甲亢和亚临床甲亢。

 

哪些症状可能与甲亢相关

 

甲状腺激素可以促进生长发育及正常新陈代谢，此外它还对心血管系统有一定影响，因此甲亢的症状与之相关。

 

1.高代谢症状和体征：这是最常见的临床表现，包括乏力、怕热、多汗、皮肤温暖、潮湿、低热、体重下降等。

 

2.神经系统：易激惹、失眠、紧张、焦虑、烦躁、常常注意力不集中。伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃。

 

3.循环系统：患者感心悸、气促、活动后加剧。心率增快、心尖部第一心音亢进、可闻及收缩期杂音；心律失常以房性期前收缩为最常见，也可见室性或交界性期前收缩、阵发性或持续性心房颤动。严重者可发生心肌缺血、心脏增大、心力衰竭。

 

4.消化系统：常表现为食欲亢进、大便次数增多或腹泻、肠鸣音活跃。少数患者可出现恶心、呕吐等症状，或出现转氨酶升高、黄疸等肝功能异常表现。

 

5.内分泌系统：女性常表现为月经量减少、周期延长，甚至闭经。男性可出现乳房发育、阳痿等症状。由于骨代谢转换加速，可引起低骨量或骨质疏松症。

 

6.非典型症状：少数老年甲亢患者缺乏典型症状，发病隐匿，高代谢症状、眼征和甲状腺肿大均不明显，被称为“淡漠型甲亢”。主要表现为神志淡漠、抑郁、头晕、乏力、心悸、食欲减退甚至厌食、腹泻、明显消瘦等。另外，甲亢患者还可出现甲亢性肌病，80%的Graves病患者可出现慢性肌病，起病缓慢，以近端肌肉群受累为主，表现为进行性肌无力，登楼、抬肩、蹲位起立困难，常有肌肉萎缩，少数患者会合并重症肌无力。

 

甲亢相关体征有哪些？

 

1.突眼症：分为两种，一类为非浸润性（单纯性）突眼，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关，眼球轻度突出，可见眼裂增宽、瞬目减少等眼征；另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，病因与眶后组织的炎症反应有关。眼部可有异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、视力下降等症状，查体可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限，严重者眼球固定、眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

 

2.甲状腺异常：Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大。甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节。

 

3.胫前黏液性水肿：是Graves病的特征性皮肤表现，发生率大约为5%。常见于胫骨前下1/3部位，皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗、毛囊角化，可见广泛大小不等的红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，后期皮肤如橘皮或树皮样，可伴继发性感染和色素沉着。

 

实验室检查

 

1.甲状腺功能评估指标：TSH、TT3、FT3、TT4、FT4。其中，临床甲亢、亚临床甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者TSH均低于正常值下限（注：垂体性甲亢TSH不降低，有时候反而升高）。在一般情况下，临床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢仅TT3、FT3升高，亚临床甲亢患者甲状腺激素水平正常。

 

2.甲状腺自身抗体：1）TRAb，Graves病患者TRAb阳性率达80%-100%，多呈高滴度阳性，对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发的最重要指标。2）甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）测定，Graves病患者可见TPOAb、TgAb阳性；如同时存在桥本甲状腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性。

 

甲亢的诊断

 

根据患者高代谢症状和体征，甲状腺肿大及血清甲状腺激素水平升高，TSH水平降低的情况可以诊断甲亢，但需要除外非甲亢性甲状腺毒症。非甲亢性甲状腺毒症最重要的病因是甲状腺炎，主要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等，因为炎症造成甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素过多释放至血液中，这多是一过性，无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等特点都可用于鉴别。

 

诊断甲亢之后，存在甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）可基本判断Graves病，存在眼球突出和其他浸润性眼征、胫前黏液性水肿或TRAb、TPOAb阳性可佐证。不同类型甲状腺功能亢进症的临床鉴别要点见表1。

 

表1 不同类型甲状腺功能亢进症的临床鉴别要点

 

甲亢的治疗

 

本指南主要介绍Graves病，其主要的治疗选择包括，抗甲状腺药物（ATD）治疗、131I治疗、手术治疗，具体的治疗方案需要依据患者的具体情况、治疗方式利弊和治疗意愿而定。此外，患者需要低碘饮食，主要补充足够的营养和能量，注意休息，避免过度劳累等。

 

ATD治疗：主要为咪唑类和硫氧嘧啶类，前者代表药物是甲巯咪唑（MMI），后者的代表药物是丙硫氧嘧啶（PTU），除严重病例、甲状腺危象、妊娠早期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。

 

表2  ATD药物治疗疗程和剂量

β受体阻滞剂：该药物可以抑制儿茶酚胺升高，因此能改善烦躁、怕热、多汗、心动过速、肌肉震颤等症状。另外，还能抑制外周组织T4转换为T3，阻断甲状腺激素对心肌的直接作用。老年患者、静息心率＞90次/分钟或合并心血管疾病的患者均可应用该类药物。

 

131I治疗：该治疗利用131I衰变释放的β射线的电离辐射能力，使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死，从而减少甲状腺激素，达到治疗甲亢的目的，具有不良反应少、治疗效果较好、复发率低、适用人群广等优点。但妊娠和哺乳期禁用，同时有2%-3%的患者会出现甲减的并发症。

 

手术治疗：亦有一定的适应证和禁忌证，手术前应进行一段时间ATD治疗，待甲状腺功能控制在正常状态，主要术式为次全切除术或全切除术。

 

最后，以下三种情况出现时，基层医疗机构需要将甲亢患者紧急转诊到上级医院，1）甲状腺危象。2）ATD导致粒细胞缺乏症。3）低钾性周期性麻痹。

 

参考文献：

[1] 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,内分泌系统疾病基层诊疗指南编写专家组.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,18(12):1118-1128.

[2] 陈家伦，主编.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社.

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