作者丨氯化钾  广东药科大学附属第一医院
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胸腔积液形成机制

疾病的治疗最终都要归咎与病因的治疗，唯有去除病因才能更好地治疗疾病。以下为胸腔积液形成的原因；

（1）胸膜毛细血管内静水压升高；充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加等。

（2）胸膜通透性增加；胸膜炎、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死等产生的渗出液。

（3）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等产生漏出液。

（4）壁层胸膜淋巴引流障碍；癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流障碍等产生的渗出液。

（5）损伤；主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。

（6）医源性损伤；药物、放疗、内镜检查等多种原因导致的渗出液或者漏出液。 

并不是所有胸腔积液都应该进行积液抽除，应该根据病因采取不同的处理方法。举个例子：癌症患者侵袭胸膜时，比较常见恶性胸腔积液，那么我们该不该抽液呢？要注意的特殊点就是，恶性胸腔积液多在积液抽取后1-3天内快速增多，如果进行多次抽取积液的话，可能会导致大量蛋白质的丢失以及胸腔积液包裹。所以在恶性胸腔积液中，不建议行常规胸腔积液穿刺抽液，其只适用于晚期患者缓解呼吸困难症状。

什么时候进行胸腔穿刺？

胸腔穿刺抽液，首先应行胸腔穿刺。那么，是否所有胸腔积液均可进行诊断性穿刺或者穿刺引流？ 胸腔穿刺是有创操作，破坏了胸膜腔的完整性。在内科学有这样的一句原话：疑为渗出液必须行胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不确定是也应该做胸腔穿刺抽液检查。 

我对这句话的理解是这样的：

 （1）渗出液，是由于炎症、肿瘤以及淋巴管引流障碍所致的，渗出液含有大量细胞、蛋白成分可导致胸膜腔粘连

 （2）漏出液与渗出液的含量不一。符合Light标准 

①渗出液

 ➢胸腔积液/血清蛋白>0.5;

➢胸腔积液/血清LDH>0.6;

➢胸腔积液LDH水平大于血清正常值上限的2/3 渗出液有大量蛋白，穿刺后穿刺孔较易愈合。 

Light分类法中胸腔积液的治疗方案  

表1 胸腔积液Light分类法与治疗方案

ACCP分类法胸腔积液治疗方案

表2 胸腔积液ACCP分类法与治疗方案

 ②漏出液 

漏出液主要原因是静水压升高、胶体渗透压降低。穿刺抽液并不能从根本上解决问题，胸腔积液抽取后仍继续生成，并且，如果大量抽液可能会导致循环血量下降。

 当我们从患者病史、临床表现以及辅助检查中可判断胸腔积液为漏出液时，应避免进行胸腔穿刺。但患者病情复杂，难以准确判断应行穿刺抽液检查。且当判断为炎性胸腔积液，且积液厚度>10mm（侧卧位X线胸片）,应尽早行胸腔穿刺。

 胸腔积液为漏出液时，但积液量比较大导致患者出现呼吸困难，生命体征不稳定等，应积极行胸腔穿刺引流，缓解症状。同时积极解决导致漏出液的病因，如心衰、低蛋白血症等。 

参考文献：

[1]葛均波,徐永健,王辰,内科学第九版.人民卫生出版社

[2]钟南山,刘汉宁,呼吸病学第二版.人民卫生出版社 

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