作者：宋慧娟，刘义彬，闫璐，黄向华，河北医科大学第二医院妇产科

子宫肌瘤为妇科常见病，为保留生育功能，年轻患者多采用子宫肌瘤剔除术治疗，但术后肌瘤复发常见。随着超声检测技术及人群保健意识的提高，首次发现肌瘤时年龄及首次手术时年龄的提前，子宫肌瘤剔除术后复发相关问题更为严峻。

1复发的诊断

目前尚无明确统一的复发定义。多数文献采用的标准为：术后6个月后经盆腔超声、妇科检查发现或手术证实新发肌瘤，肌瘤直径大于1cm。Doridot等将症状与超声结果结合，将肌瘤复发定义为术前肌瘤相关症状的再次出现以及超声诊断大于2cm的子宫肌瘤。2017年子宫肌瘤诊治的中国专家共识建议：术后3个月常规盆腔超声，若发现仍有肌瘤为肌瘤残留。若此后检查出肌瘤，为复发。为我国肌瘤复发的相关研究提供了参考标准。

2复发率

子宫肌瘤剔除术后复发常见。据估计，15%～33%的肌瘤在子宫肌瘤剔除术后会复发。Radosa等研究显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后24个月复发的累积风险为4.9%（11/224），术后60个月复发的累积风险为21.4%（48/224）。

3复发相关因素

子宫肌瘤术后复发机制不明，复发相关因素分析多来自临床研究数据。术前子宫肌瘤≥2枚（特别是剔除肌瘤≥4枚）、肌壁间肌瘤、肌瘤直径≥10cm是较明确的子宫肌瘤术后复发的高危因素。此外，年龄≥35岁、BMI≥25、子宫≥14孕周大小、初潮年龄早（≤13岁）、分娩次数少、特殊病理类型（奇异型平滑肌瘤和富于细胞型平滑肌瘤）等在部分研究中显示与复发率呈正相关。

3.1    年龄    肌瘤的生长呈激素依赖性，在女性生育期后，激素和生长因子的增长及雌、孕激素的持续刺激可能是35岁以上患者呈现较高复发率的原因。Radosa等研究显示，当患者处于月经初潮后第2个10年即30～39岁时，其肌瘤复发率明显升高；而随着围绝经期的临近，40岁及以上的患者术后60个月的复发率明显低于总研究人群（8.62% vs. 21.43%）。

3.2    BMI    过量的脂肪增加了雄激素向雌激素的转化，同时肝脏生成的性激素结合蛋白减少，导致体内出现相对高雌激素的游离状态，可能会刺激肌瘤的生长及复发，可解释当BMI≥25时，肌瘤复发率升高。

3.3    子宫大小    王伟等研究显示，子宫≥14孕周是肌瘤复发的独立危险因素。也有研究提示，术前子宫体积与复发率并无相关性。过大的子宫体积往往因患者存在直径较大的子宫肌瘤或者为多发子宫肌瘤，且子宫过大可能造成手术困难特别是腹腔镜手术中影响操作，所以子宫大小可能并非与复发直接相关。

3.4    手术入路    随着内镜手术的广泛开展和手术技术的不断进步，大部分子宫肌瘤剔除术可经腹腔镜完成，且经腹腔镜子宫肌瘤剔除术与经腹子宫肌瘤剔除术相比并不增加术后复发率。但是，笔者认为，经腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹膜播散性平滑肌瘤病（leiomyomatosis peritonealis disseminate，LPD）的发生亦应归于子宫肌瘤复发范畴。王凯丽等报道了10例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后LPD病例，且所有患者均因此接受了二次手术治疗。患者子宫肌瘤剔除术中均曾应用子宫肌瘤旋切器，与LPD医源性种植学说相符。尽管2014年美国FDA声明建议停用旋切器类器械，但目前我国临床上子宫肌瘤术中旋切器使用仍非常普遍，鉴于医源性种植学说，现已广泛提倡术中标本袋中进行旋切操作，虽然袋中旋切技术尚不成熟，但应不断尝试、提高水平。旋切后应仔细检查盆腔，特别是直肠子宫陷凹、肠系膜、大网膜等LPD的高发部位，充分冲洗盆腔，尽量避免LPD的发生。

尽管目前开展的子宫肌瘤复发因素相关研究众多，结果存在差异，但仍给临床工作者诸多提示，宜在术前综合评估手术指征的同时，分析其是否存在复发的高危因素，有助于预估手术效果，有针对性地指导术后随访及治疗，更好的提高医疗服务质量。

4复发的治疗

复发肌瘤处理原则同原发肌瘤。大多数复发患者（88%～96%）无症状，有症状者与原发肌瘤类似。可结合肌瘤生长速度、患者症状、是否有生育要求等综合决定处理方式。约1/3复发患者最终需二次手术。所以，在我们选择首次手术治疗时应严格掌握手术指征，以降低患者因子宫肌瘤需接受二次甚至更多次手术的风险。对于有生育要求的肌瘤患者，建议除外复发性流产及不孕的其他因素，备孕患者肌瘤直径≥4cm时才建议手术治疗。

5如何预防及减少复发

子宫肌瘤剔除术前特别是在子宫肌瘤初始治疗时，应充分评估复发风险，预测复发的高危人群，通过超声甚至MRI检查等更敏感的检查手段明确肌瘤的数目、部位、大小及性质，手术医师应根据自身特长及经验选择手术入路。腹腔镜术中阴道超声引导下子宫肌瘤剔除术可减少残留、降低复发，有望弥补腹腔镜子宫肌瘤剔除术中无直接触感的短处。

术后应定期随访，多数肌瘤复发发生在术后2～4年，所以这一时间段的随诊更为必要。BMI为可控的复发高危因素，即使只是部分研究中提示其与肌瘤复发率呈正相关，但对于肥胖患者，术后仍应给予减重指导，以减少复发。

Kurinchi等进行的一项荟萃分析显示，目前没有证据支持对子宫肌瘤患者进行常规药物治疗。但针对高复发风险人群，术后是否可选择性应用治疗子宫肌瘤的药物以预防和减少复发，学者们展开了很多相关研究。

GnRH-a可降低雌、孕激素水平，术前应用GnRH-a可缩小子宫肌瘤、减少术中出血、降低手术难度。早在1997年即有学者在子宫肌瘤剔除术后间断给予GnRH-a，结果显示可明显降低复发且耐受良好。

米非司酮是经典的孕激素受体拮抗剂，可通过降低肌瘤组织中孕激素受体（PR）数量、减少子宫动脉血供等机制缩小肌瘤，2014年米非司酮（10mg剂型，欣赛米）经国家食品药品监督管理局批准应用于子宫肌瘤的治疗，疗程3个月。间断小剂量应用，疗效确切、副反应小。临床多用于术前预处理或围绝经期症状性子宫肌瘤的保守治疗。研究显示，术后间断应用亦可有效减少复发。

此外，中医作为祖国医学，是中华民族之瑰宝，多种中成药物如桂枝茯苓丸、宫瘤消等在降低子宫肌瘤复发方面得到理论证实，为患者提供了更多的用药选择。临床应用上应注意遵循中医理论辨证论治。

子宫肌瘤术后预防复发的药物治疗效果仍有待更多有效的临床试验验证，临床应用时应注意不良反应的监测。

子宫肌瘤复发常见，术前应做到充分沟通告知，严格掌握手术指征，制定个体化治疗方案。同时评估复发风险，预测高危复发人群，做好术后指导及随访，保证远期手术效果，减少复发。

参考文献略。

来源：宋慧娟，刘义彬，闫璐，黄向华等，子宫肌瘤复发问题[J],中国实用妇科与产科杂志，2019，8：877-879.

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