作者：鲍晨怡，蒋晨昱，刘兴会等，四川大学华西第二医院产科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。 2015 年美国国家卫生与临床优化研究所( NICE) 发布 的早产指南［1］中更新了胎膜早破的术语，强调了发生 胎膜破裂的时间，即临产前，用 prelabor 一词替换原先 的 premature，随后发布的国际指南均沿用了此新术 语———胎膜早破( prelabor rupture of the membranes， PＲOM) 。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破 ( preterm prelabor rupture of the membranes， PPＲOM) 和 足月胎膜早破( term prelabor rupture of the membranes， TPＲOM) 。PＲOM 作为产科发生率较高的并发症之 一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、 早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。2017 年欧洲围产医学会( EAPM) 发布了《早产和生育管理 建议》 ［2］， 2018 年美国妇产科医师学会( ACOG) 发布 了《胎膜早破临床实践指南》 ［3］， 2019 年法国妇产科 医师学会( CNGOF) 发布了《未足月胎膜早破临床实 践指南》 ［4］，这些指南中都详细介绍了 PPＲOM 的诊 断和管理，对改善妊娠不良结局具有临床指导意义， 本文就指南中 PPＲOM 的相关推荐意见进行解读。

1 PPＲOM 的风险和高危因素

据数据显示，妊娠＜34 周时 PPＲOM 的发生率不 足 1%，妊娠＜37 周时 PPＲOM 的发生率为 2% ～ 3%。 随着妊娠的进展， PPＲOM 的发生率逐渐上升，且多胎 妊娠发生 PPＲOM 的风险显著高于单胎妊娠。若既往 有 PPＲOM 史，本次妊娠发生 PPＲOM 的风险为 6% ～ 17%。 目前认为导致 PPＲOM 的主要危险因素为: 既往 PPＲOM 史，其余高危因素则与早产相同，例如: 子宫 颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道 感染、宫内感染等。但 PPＲOM 发生时往往无明显高 危因素或病因。目前认为早产和宫内感染是 PPＲOM 的主要并发症，随着发生 PPＲOM 的胎龄的增加，发生 并发症的风险逐渐降低。

2 PＲOM 的诊断

当临床表现为阴道内流出大量液体时，不需要进 行额外的检查可明确 PＲOM 诊断( 专家共识) 。临床 表现无法明确诊断时，可行阴道检查，或阴道液涂片 镜检观察是否存在羊齿状结晶， pH 试纸检测阴道分泌物酸碱性，或行胰岛素样生长因子结合蛋白-1( insulinlike growth factor-binding protein-1， IGFBP-1) 或胎 盘 α1-微 球 蛋 白 ( placenta alpha 1-microglobulin， PAMG-1) 的免疫色谱试验等方法用以判断是否发生 PＲOM。 解读: PＲOM 的诊断可依靠临床表现及体格检 查，也可通过辅助检查明确诊断。推荐使用无菌窥阴 器行阴道检查，在判断 PＲOM 的同时，还可评估子宫 颈条件，并判断是否存在脐带脱垂等情况，相比双合 诊检查，其感染风险降低［5］。IGFBP-1 和 PAMG-1 试 剂的灵敏度和特异性较高，若结果为阴性，大致可排 除 PＲOM 可能，考虑到该试验的假阳性率［6］，其阳性 结果仅作为诊断 PＲOM 的辅助手段，尤其当存在子宫 颈机能不全时，假阳性较高，需结合临床表现及体格 检查来确诊。因阴道液 pH 测试、阴道分泌物涂片镜 检操作方便且成本低廉，这两者成为我国辅助诊断 PＲOM 的主要手段。当阴道内残存血液或精液、碱性 消毒液或患有细菌性阴道病的情况下， pH 值测定可 能会出现假阳性。不推荐通过超声评估羊水量的变 化来确诊 PＲOM，其仅可作为一种辅助手段。

3 PPＲOM 的管理

由于我国早产的定义下限为28 周，故胎龄＜28 周 的胎儿被称之为无生机儿。大多数发达国家定义早 产的下限为 20～24 周，故其对有生机儿与无生机儿的 界定也与我国不同。虽定义的范围不同，但国际指南 对于 PPＲOM 的管理仍值得我们借鉴。 在胎儿具备生存能力前，若发生 PPＲOM，无需前 往三级转诊中心住院( 专家共识) 。一旦确定为有生 机儿，建议前往有救治能力的医院住院观察( ACOG， C 级证据) 。对于被诊断患有 PPＲOM 的女性，建议住院 治疗并定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、胎儿情况 及是否临产。此外，应定期超声评估胎儿生长情况并 定期行胎心监护( 专家共识) 。 解读: 无生机儿 PPＲOM 的发生率极低，约 0. 3%～1. 0%。此类 PPＲOM 发生后， 50% ～ 60%的孕 妇仍能维持一定羊水量， 23%～53%在发生 PPＲOM 后 1 周内分娩， 35%在发生 PPＲOM 后可维持妊娠超过2 周。首次超声检查提示羊水过少者，将较早发生难免 流产或早产。虽然发生无生机儿 PPＲOM 的新生儿死 亡率不高于相同胎龄的自发性早产，但妊娠满 24 周 后出生的早产儿其长期发病率高于自发性早产( 非胎 膜早破性早产及非诱发性早产) ，且其存活率及预后 很大程度上取决于发生 PPＲOM 的胎龄大小。考虑到 无生机儿 PPＲOM 的感染风险，是否应使用宫缩抑制 剂延长孕周目前仍不明确，目前也无明确证据表明使用宫缩抑制剂延长孕周对无生机儿 PPＲOM 可带来益 处。妊娠不满 28 周的早产儿预后极差，即使进行期 待治疗，也难以推迟至足月分娩，且新生儿出生后将 带来严重经济负担［2］。当发生无生机儿 PPＲOM 时， 妇产科医生及新生儿科医生应当向其父母充分沟通 并交代期待治疗与引产的风险及收益，参考其意见并 结合临床实际情况做出决策。当胎儿有一定的生存 能力( 即胎龄已超过早产的下限) ，发生 PPＲOM 的孕 妇应当立即前往有救治能力的医院，积极完善检查并 评估是否存在感染迹象，如: 发热、胎儿心动过速、宫 缩、阴道脓性分泌物等，可通过窥阴器检查并行阴 道分泌物培养，但需要注意不可过度检查，增加感 染风险。目前尚无循证医学证据可提供最佳的评 估频率。

3. 1 宫缩抑制剂 对于发生 PPＲOM 后临产的孕妇， 使用宫缩抑制剂不能延长孕周及改善新生儿结局，故 不推荐使用( ACOG， B 级证据) 。 解读:当发生 PPＲOM 的孕妇早产临产时，可能存 在着宫内感染，此时使用宫缩抑制剂疗效不佳，故无 法达到延长孕周的目的。对于尚未临产的 PPＲOM 患 者，使用宫缩抑制剂前，应评估延长孕周所带来的风 险与益处。研究表明，使用宫缩抑制剂延长孕周，其 宫内感染风险显著增加，故当妊娠超过 34 周时，不推 荐使用宫缩抑制剂保胎。若使用宫缩抑制剂，则不应 超过 24～48 小时，为糖皮质激素的使用及转运争取时 间。

3. 2 预防性使用抗生素 诊断 PPＲOM 的孕妇入院 后应立即预防性使用抗生素( CNGOF， A 级证据) 。妊 娠不满 34 周的 PPＲOM 患者，行期待治疗过程中建议 静脉联合使用氨苄青霉素与红霉素 7 天，后改为继续 口服阿莫西林与红霉素( ACOG， A 级证据) 。诊断 PPＲOM 的孕妇，若其胎儿具有生存能力，无论之前采 用过何种治疗，都建议在分娩过程中针对 B 族链球菌 ( group B streptococci， GBS) 预防性用药以避免垂直传 播( ACOG， A 级证据) 。 解读:在预防性使用抗生素前应先行血常规、 C 反 应蛋白( CＲP) 值、尿常规及阴道分泌物检测及培养。 若发现细菌，则行药敏试验，以指导宫内感染及新生 儿早期感染用药。目前大量研究表明，诊断为 PPＲOM 的患者入院后预防性使用广谱抗生素可降低 孕产妇及新生儿的发病率。目前发现 GBS 与大肠埃 希菌( Escherichia Coli) 是导致新生儿细菌感染的主要 病原菌，在预防性用药时要特别注意这两种致病菌的 预防。考虑到药物副反应及疗效，以下抗生素及其组 合不推荐用于预防性使用:阿莫西林－克拉维酸［7］、氨 基糖苷类、第 1 代及第 2 代头孢菌素，克林霉素及甲硝唑。

3. 3 糖皮质激素 胎龄＜34 周时，建议使用一个疗程 糖皮质激素促胎肺成熟( A 级证据) 。 解读: 使用糖皮质激素能促进胎肺成熟，降低新 生儿死亡率及严重呼吸系统疾病患病率［8， 9］ 。研究表 明，产前使用糖皮质激素治疗不会增加孕妇或胎儿感 染的风险［10］。目前使用最广泛的糖皮质激素为地塞 米松和倍他米松。因倍他米松注射次数少，随访数据 多，受到发达国家的青睐; 而地塞米松的价格低廉，且 与倍他米松疗效相当，在我国应用较为广泛。结合我 国国情: 围产医学水平的地区差异大，胎龄＜37 周， 7 日内有早产风险的有生机儿均推荐常规使用地塞米 松。若无法完成一个疗程，也应当给药。

3. 4 硫酸镁 妊娠不满 32 周，存在分娩风险的患者 建议使用硫酸镁以保护胎儿神经系统( A 级证据) 。 解读:目前除硫酸镁外没有其他可以保护胎儿中 枢神经系统的药物［11］。研究表明，使用硫酸镁能够降 低早产儿发生脑瘫的风险与严重程度，且其作用效果 与孕周、早产原因、使用量无关［12］。结合 2019 加拿大 妇产科医师学会( SOGC) 发布的硫酸镁临床实践指 南，为降低早产儿不良结局发生率，可将使用范围扩 大至妊娠 34 周前［13］。若预计在 6 小时内分娩，应在 分娩前 4 小时使用硫酸镁; 若预计在 4 小时内分娩， 应立即使用硫酸镁;若情况紧急，应优先分娩，不应为 使用硫酸镁延误时间。考虑到镁离子毒性，在使用硫 酸镁过程中应至少每 4 小时检查孕妇生命体征及深 反射，当出现少尿或肾功能衰竭征象时，减少其用量 且缩短监测间隔。

4 宫内感染

4. 1 诊断 满足下列所有条件时可诊断为宫内感染 ( 专家共识) :孕产妇 T≥38℃( 需间隔 30 分钟后再次 确认，且需排除非妇产科疾病引起的发热) ; 以下三者 至少满足两者: ①持续胎儿心动过速( ＞160/min) ; ②子宫疼痛、疼痛性宫缩或自发性临产; ③脓性羊水。 无症状的患者若血浆 CＲP＜5 mg/L 则可以排除 宫内感染，推荐使用血浆 CＲP 值的高阴性预测值 ( CNGOF， C 级证据) 。 解读: 宫内感染导致新生儿不良预后风险增 加［14］。根据临床症状与体征，判断是否存在宫内感染 并及时予以治疗可降低新生儿发病率，改善围产期预 后。宫内感染的早期，因症状与体征不明显，诊断困 难。且在无发热的情况下，各临床指标的敏感性和特 异性区别很大。白细胞计数变化及其他炎症指标的 临床意义十分有限且为非特异性，尤其在使用糖皮质 激素的情况下。故在判读孕妇血浆白细胞水平时，应特别注意采集血样与糖皮质激素使用的时间关系，以 免引起误判。羊膜腔穿刺术会增加宫内感染风险，故 不推荐使用羊水细菌学检查用以诊断宫内感染。

4. 2 宫内感染的管理 一旦诊断为宫内感染，应立 即予以抗生素静脉给药，分娩过程中也应持续使用 ( CNGOF， B 级证据) 。阴道分娩的产妇在产后使用补 充剂量的抗生素即可( 专家共识) 。考虑严重感染或 存在耐药细菌感染时使用 β-内酰胺类和氨基糖苷类 抗生素联合给药( CNGOF， B 级证据) 。 解读:出现宫内感染时使用抗生素的治疗策略与 预防性使用抗生素不同。诊断宫内感染后应针对导 致宫内感染的病原菌选用抗生素。若行剖宫产，其抗 菌范围应覆盖厌氧菌［15］。最合适的氨基糖苷类为庆 大霉素， β-内酰胺类抗生素可以选择阿莫西林、第三 代头孢菌素。对 β-内酰胺类严重过敏者，可使用氨曲 南代替，但使用氨曲南时需要增加抗革兰阳性菌的抗 生素。若有菌血症，或发热超过 48 小时、肥胖、剖宫 产等均可延长使用时间。

4. 3 宫内感染的分娩时机 诊断 PPＲOM 后若出现 宫内感染，应立即分娩( CNGOF， A 级证据) 。 解读:当 PPＲOM 合并有宫内感染时，早产儿神经 系统损伤、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、脓毒 血症等风险增加，故不建议继续妊娠。

5 分 娩

5. 1 分娩时机 妊娠不满 34 周的 PPＲOM 患者，若 无母胎禁忌证应行期待治疗( A 级证据) 。妊娠≥34 周的孕妇若发生 PPＲOM，建议分娩( ACOG， B 级证 据) 。PPＲOM 若合并宫内感染，应立即分娩( CNGOF， A 级证据) 。 解读:研究发现，妊娠满 34 周前，期待治疗时间 的长短不会增加新生儿并发症的风险。妊娠≥34 周 时，不论发生 PPＲOM 时的胎龄大小，期待治疗均会增 加宫内感染的风险，但是不会增加新生儿败血症风 险。两项随机对照试验评估妊娠34～37 周的 PPＲOM 孕妇进行期待治疗与引产的结局，结果表明引产可以 显著降低宫内感染的风险［16， 17］ 。妊娠 28～32 周发生 PPＲOM 的孕妇，通过预防性使用抗生素及糖皮质激 素促胎肺成熟，期待治疗能够明显增加新生儿出生体 质量，且不增加发病率。但当 PPＲOM 合并有宫内感 染时，早产儿神经系统损伤、呼吸窘迫综合征、坏死性 小肠结肠炎、脓毒血症等风险增加，故不建议继续妊 娠，推荐尽快终止妊娠。临床上，进行期待治疗或终 止妊娠应根据母亲与胎儿的情况实时评估，要向孕妇 及家属充分告知相关风险及可供选择的治疗方案，沟 通内容必须包含当前情况及疾病可能的发展趋势，并包括产前及产后的相关内容与相应决策。

5. 2 分娩方式 头位的单胎和双胎均推荐阴道分 娩;单胎早产不是剖宫产的指征，除非伴有特定的产 科并发症;若存在胎儿生长受限，或臀位、非头位的双 胎等发生早产，建议行剖宫产术; 对于早产儿不推荐 使用器械分娩( EAPM，推荐意见) 。 解读:研究显示，头位的低或极低体质量儿，其分 娩方式与新生儿并发症的发生率之间无相关性。与 剖宫产相比，采取阴道分娩的早产儿及产妇发病率显 著降低( OＲ 6. 2，95%CI 1. 3 ～ 30. 1)［18］，因此在无产 科并发症的情况下发生早产时，推荐阴道分娩。研究 发现，剖宫产可以提高妊娠 31 周以下小于胎龄儿 ( small-for-gestational age，SGA) 的新生儿存活率，但并 不会增加 SGA＞33 周的新生儿存活率［19］。有荟萃分 析对 7 项关于臀位早产儿不同分娩方式的妊娠结局 的研究得出，剖宫产组新生儿死亡率( 3. 8%) 低于阴 道分娩组( 11. 5%)［20］。使用胎头吸引助产会增加早 产儿静脉窦脆性导致的颅内出血风险，故发生早产时 不推荐使用器械助产，若情况紧急，可选择产钳助产 而非胎头吸引器。

参考文献略。

来源：鲍晨怡，蒋晨昱，刘兴会等，最新未足月胎膜早破临床指南解读[J]，实用妇产科杂志，2019,35（7）：498-500。

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