作者： 王秀丽 上海市皮肤病医院

光线性角化病（actinic keratosis, AK）又称日光性角化病，是日晒累积损伤皮肤引起的癌前病变，好发于中老年人的暴露部位，10年进展为侵袭性鳞癌的风险为13%-20%。老龄化社会下，其发病率逐年升高，上海市某社区流行病学调查发现AK总患病率高达3.09%。 AK发生在皮肤光老化的基础上，常为多发，或同一区域内陆续出现，治疗后容易再发。

5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinic acid-photodynamictherapy, ALA-PDT）是一种药械结合的治疗方法。ALA是正常细胞血红素合成途径的一种前体物。局部应用被皮肤吸收并转化为光敏物质原卟啉Ⅸ（PpⅨ），在代谢旺盛的肿瘤组织中更易富集，一定程度上可区分病变和正常组织。当PpⅨ接受一定波长光源照射之后，在氧分子的参与下，产生大量单态氧及氧自由基等活性氧物质，发生光动力效应，以清除病变组织并一定程度上诱导免疫反应，从而达到治疗肿瘤及癌前病变的目的。早在1996年，作者跟随徐世正教授在国内首次采用ALA-PDT成功治疗原位鳞癌患者。2000年，美国FDA批准ALA-PDT用于治疗AK。欧洲亦批准用于AK，原位鳞癌及浅表的BCC。2007年ALA在我国上市，尚未批准这一适应症。2015年及2018年欧洲光动力治疗指南，我国光动力疗法临床应用专家共识均明确：光动力治疗AK推荐等级为A，循证医学证据Ⅰ级。近些年来，随着人们对面容要求的攀升，越来越多AK及头面部皮肤鳞癌患者进入医生的视线。ALA-PDT治疗AK具备明显的优势，疗效确切、安全性好、可重复进行、无耐药性，尤其在面容及器官功能保留方面优于手术和冷冻等治疗，在进行区域治疗时可减少复发并具有抗光老化作用。尤其适用于头面部特殊部位、多发性和大面积AK的治疗。针对多发皮损，推荐区域治疗或全面部治疗以预防再发。

近些年来，随着ALA-PDT治疗AK的大量应用，亦有多篇报道关于增强其疗效的治疗参数优化以及减少不良反应的研究。

AK皮损预处理增强治疗效果
   
由于局部外用ALA吸收渗透的深度有限，ALA-PDT治疗增厚明显的AK皮损（比如角化过度型和肥厚型AK）效果不理想。通过微针、滚轮以及CO2点阵预处理方式能增强光敏剂渗透，减少ALA孵育时间，并增强ALA-PDT治疗AK的疗效。我国2015年专家共识亦推荐微针、点阵激光、胶布粘贴、刮勺刮除等预处理手段。而梅花针扣刺是我国传统医学的一种治疗方式，是指治疗时利用治疗者腕部力量操作梅花针来快速扣刺皮肤表面直至点状出血。作者团队研究发现梅花针叩刺预处理能增加ALA的渗透，加强ALA-PDT治疗AK和原位鳞癌的疗效。动物模型研究证实，梅花针叩刺预处理对ALA渗透增强和CO2点阵激光效果相当，且不影响PpⅨ的转化，而激光的炭化带略影响其转化。梅花针价格低廉，易于获得，方法简单实用，目前全国多中心研究正在进行中。

新型光动力疗法减轻疼痛

传统光源光动力治疗疗效确切，美容效果好，但同时也存在疼痛等副作用，降低了患者的依从性，进而达不到预期疗效。2008年，丹麦的“日光光动力之父”Hans Christian Wulf教授提出一种新型光动力疗法——日光光动力（daylightphotodynamic therapy，DL-PDT）。DL-PDT较传统PDT疗法不同的是，改变了光源和治疗参数：它以日光为激发光源，但因日光的光照幅度较人造光源（如红光和蓝光）低，意味着要达到相同水平的PpIX需要更长的曝光时间（2h）；且日光暴露期间，患者敷药仍在继续，PpIX能连续地产生和激活，故DL-PDT避光敷药时间较短（30min）。研究发现DL-PDT能显著降低治疗过程中的疼痛，且疗效与传统PDT一致。该疗法在欧美国家已较为普遍，但中国DL-PDT相关研究还在起步阶段。

本团队在国内首次聚焦DL-PDT治疗AK的有效性和安全性，开展了一项随机、单盲的前瞻性临床研究。我们将60例AK患者随机分成两组：日光组和红光组。每组患者均治疗3次，每两周1次，观察末次治疗后1月的皮损完全清除率（按受试者个数计算）；其次在每次治疗过程中对患者的疼痛进行评分，以比较两组患者疼痛程度的差异。结果发现，在中国，日光PDT治疗Grade I和II级AK皮损疗效与红光PDT相似，且在疼痛副作用方面优势明显，安全性高。但Grade III级AK皮损仍需红光PDT加强以获得更好的疗效。

来源：医学参考报皮肤病与性病学频道

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