作者：杨 珂，田 甜，代晓丽，陈 斌，南京医科大学附属逸夫医院皮肤性病科，南京医科大学第一附属医院皮肤性病科
纵行黑甲（longitudinal melanonychia, LM）是临床 常见的甲病，是指（趾）甲上出现黑色、褐色、棕色或者 灰色的纵行线状、条状、斑块状色素斑。在病理上 LM 可分为良性的色素痣、雀斑样痣、黑色素沉积以及恶性 的
1 病因
引起纵行黑甲的主要原因：①甲下雀斑样痣、色素 痣、黑色素瘤；②药物（包括化疗药物、抗凝药物、抗疟 药、水银等[1-2]）；③甲外伤[3]；④非特异性炎症；⑤全身 系统疾（Addison 病、
2 临床表现
纵行黑甲的临床特点为一个或多个正常指（趾）甲 出现规则或者不规则条带状、三角形或者斑片状色素 斑。色素斑可呈灰色、棕褐色以及黑色，颜色均匀或者 深浅不一，有时可伴随指（趾）甲开裂毁损。甲下雀斑样
痣以及甲母痣多为形状规整，颜色均匀的灰色、棕褐色 纵行色素斑；而在临床上，色素斑宽度＞3 mm 或者指甲 的 1/3、色素斑边界不清、颜色深浅不一或呈深黑色、甲
3 皮肤镜检查
3.1 甲板的皮肤镜检查 甲板的皮肤镜检查是一种非侵袭性、无创性检 查。可以进一步诊断纵行黑甲。皮肤镜可分为偏振光型和浸润型。浸润型皮肤镜需借助媒介凝胶（如超声用 凝胶）或者油剂接触甲板折射光线进而观察，而偏振型 皮肤镜无需接触甲板亦无需媒介凝胶及油剂直接观察[6]。 借助皮肤镜，可将纵行黑甲的镜下表现分为以下几种： ①镜下局部可见由多条宽度均匀，颜色一致、排列整齐 的浅灰色纵线所组成的灰色纵行斑块，即灰色模式。此 种表现大多由于甲基质黑素细胞活跃所致，常见于药 物及深肤色人种的色素沉淀；②镜下可见由多条棕褐 色平行纵线组成的深棕色甚至黑色纵行斑块，这些平 行纵线可颜色深浅不一，宽窄各异，中间可见散在团状 色素沉着，即规则棕色模式，多见于甲下色素痣以及甲 下雀斑样痣等良性病变；③镜下可见由多条颜色深浅 不一，宽窄各异，排列杂乱无章的褐色至黑色纵线或色 素斑构成的黑色纵行黑甲，其边缘模糊浸润，即不规则 模式，多见于甲下恶性黑色素瘤。 3.2 甲基质及甲床的皮肤镜检查 当发现甲周哈钦森征时，需要进行病理活检。在手 术过程中可进行甲基质以及甲床的皮肤镜检查界定手 术范围[7]。因偏振光型皮肤镜无需接触皮损，故在甲基 质及甲床检查中首选。甲板附着时无法清晰观察甲基 质及甲床皮损，应当在对患指（趾）末梢组织麻醉后，将 甲板下压，并将近端 1/3 或者全甲板从甲床上分离，完 全暴露甲床及甲基质。甲床或者甲基质的皮肤镜表现 相似，但更为复杂些，可分为 4 种表现[8]：①规则灰色模 式：镜下可见颜色均匀、排列规律灰色纵线，多由于基 底层黑素细胞功能活跃，产生黑素分布于基底层；②规 则棕色模式：镜下可见颜色均匀、排列规律棕褐色条 纹，基底层黑素细胞良性增殖，产生大量黑素；③规则 棕色模式伴水珠及斑疹色素沉着：镜下可见颜色均匀、 排列规律棕褐色条纹伴有水珠样或者斑疹样色素沉 着，水珠样色素沉着多于痣细胞巢形成有关，而斑疹样 色素沉着是在痣细胞巢形成基础上伴大量黑素沉积， 并可以遮盖痣细胞巢；④不规则模式：镜下可见颜色深 浅不一、排列杂乱、边缘模糊的深褐色、黑色色素斑，此 种模式大多为异形细胞无序增殖，有时亦可观察到水 珠样及斑疹样色素沉着。近来又发现了一些新的甲基 质以及甲床的皮肤镜新模式：单一球状色素沉着：组织 病理提示甲下噬黑素细胞增多；仅有黑素细胞活化亦 可出现规则棕色模式伴斑疹色素沉着；甲下蓝痣可表 现为不规则模式[9]。 皮肤镜在黑甲和纵行黑甲的鉴别诊断中起到很重 要作用，我们可以通过甲板、甲床以及甲基质的皮肤镜 表现对黑甲的良性或者恶性进行初步的鉴别诊断。 Nilton 等[10]认为虽然需要手术， 甲床和甲基质的皮肤镜 检查较甲板的皮肤镜检查在鉴别良恶性
4 儿童纵行黑甲
大多儿童出现的纵行黑甲多为良性病变，如甲母 痣、甲下雀斑样痣甚至慢性非特异性炎症，其中甲母 痣比例最高，但依然有罕见确诊为恶性黑色素瘤的儿 童患者[11-12]，所以我们应当重视儿童纵行黑甲，仔细观 察其临床以及皮肤镜特点。韩晓峰等[13]对 50 例纵行黑 甲患儿在术前进行甲板皮肤镜诊断，并予以其中 42 例甲板非灰色模式患儿行组织病理活检，在术中进行 甲基质及甲床皮肤镜诊断，结果显示：甲板皮肤镜表 现为棕色模式的病例，其甲床和甲基质的皮肤镜表现 可为规则棕色模式伴或不伴水珠及斑疹样色素沉着， 组织病理诊断为：雀斑样痣以及甲母痣，和成人类似。 Jungyoon 等[14]回顾 163 例儿童纵行黑甲患者，其中 58 例确诊甲母痣。他们发现相较于成人甲母痣，儿童甲 母痣的宽度、是否存在哈钦森征均无明显统计学差 异；但儿童甲母痣的颜色更深并更容易出现色素不均 匀的表现（P＜0.001）；更易出现三角形黑斑(P=0.004)以 及假哈钦森征（P=0.004）；皮肤镜下儿童患者更易观 察到团状色素沉着（P=0.004）。
5 诊断
虽然我们有皮肤镜，有甲下恶黑的 ABCDEF 诊断 标准，但组织活检依然是纵行黑甲诊断的金标准[15]。在 临床上我们在详细地询问患者病史、仔细地观察患者 的临床症状以及进行皮肤镜检查后，依然要对可疑的 黑甲患者进行甲基质及甲床组织活检，以避免误诊和 漏诊。Braun 等[2]认为出现以下情况时需进行组织病理 检查：①40~60 岁单独的一个指（趾）突然出现的孤立 性的甲下色素斑；②既往有纵行黑甲病史，突然有新 发黑甲；③纵行黑甲颜色加深，色素斑增宽，靠近甲基 质色素斑浸润生长，边界不清；④拇指、食指和大脚趾 出现的后天性纵行黑甲；⑤指甲外伤后出现，并已排 除甲下出血的纵行黑甲；⑥既往有黑色素瘤病史的患 者出现新发黑甲；⑦甲营养不良合并纵行黑甲，包括 指甲部分或完全与甲板分离；⑧甲周出现哈钦森征。 临床上，是否进行组织活检亦需要征求患者主观 意见。有时皮疹的临床表现并没有明显的活检指征， 但患者较为焦虑或者担心时，亦需要进行组织活检。 当决定进行组织活检时，我们应当选择检出率高 并损伤尽量小的术式。Jellinek[16]曾提出纵行黑甲组织 活检术式选择方案：宽度未超过 1/2 甲的纵行黑甲可 行局部甲床及甲基质组织活检：当色素斑宽度＜3 mm 时，可用环钻切除；当色素斑宽度＞3 mm 时，行甲基质 切削活检；对于面积较大高度怀疑侵袭性黑色素瘤的 纵行黑甲应当彻底切除皮损。Nilton 等[10]则认为甲基质切削活检检出率高，可有效避免术后甲营养不良，是 多数有明确组织活检指征的病例的最佳选择。
6 组织病理
甲的组织病理表现类似于身体其他部位皮肤，但 亦有一些独特的组织病理表现：甲基质局部的黑素细 胞密度较身体其他部位皮肤明显降低，约为 200 个/ mm2[17]。黑素细胞在正常甲基质中不易发现，大多位于 甲基质近端基底层，而其中产生黑素小体的黑素细胞 大多位于甲基质远端，且只占局部黑素细胞总数的 50%；甲床处的黑素细胞极少产生黑素颗粒，所以起源 于甲床部的黑色素瘤有时并没有很深的色素沉积[18]。 由于 HE 染色中，黑素细胞以及黑素小体不易观 察，所以可行免疫组化染色或者银染色（Fontana-Mas－ son 染色）。免疫组化染色对于量化上皮中黑素细胞很 有帮助，特别是位于色素较深处。MITF 和 SOX-10 染 色可见黑素细胞染成红色，效果理想。S-100 蛋白染色 可能会低估黑素细胞数量；Melan-A 可作为黑素小体 染色剂，但有时会过染，夸大黑素小体数量[19]。 纵行黑甲病理分型可分为四型[19]：黑素细胞活跃 所致色素沉着；甲下雀斑及雀斑样痣；甲下色素痣；甲 下黑色素瘤。Tosti 等[20]认为在成人良性纵行黑甲中，黑 素细胞活跃致色素沉着是最常见的类型。但近年来，我 国的一些回顾性研究中并非如此。门月华等[21]回顾了 58 例良性纵行黑甲患者，甲母痣 27 例（45.8%），雀斑 样痣、黑素颗粒增多或嗜黑素颗粒增多 18 例 （30.5%），未见明显异常黑素细胞 14 例（23.7%）。董斌 等[22]回顾了 27 例良性纵行黑甲患者，其中甲母痣 17 例（62.9%） ;雀斑样痣、黑素颗粒增多或嗜黑素颗粒增 多 6 例（22.2%） ;未见明显异常黑素细胞 4 例（14.8%）。 以上结果差异性可能与样本量以及国内外组织病理活 检指征不同相关。在儿童纵行黑甲患者中，甲母痣较为 常见，可达 48%[23]。 黑素细胞活跃所致色素沉着型：其甲下黑素细胞 呈树突状，数量未增加。由于黑素小体增生活跃，局部 可见噬黑素细胞。 甲下雀斑及雀斑样痣：局部甲基质可见少量至中 等量的黑素细胞增殖以及黑素颗粒增多，在病理切片 中，1 mm 间隔内可见大约 15~31 个黑素细胞[17]。大多 黑素细胞为典型的树突样细胞，亦可发现少量不典型 黑素细胞和少量噬黑素细胞。 甲下黑色素痣：大多以交界痣为主，有时可见复合 痣、蓝痣以及 Spitz 痣[22， 24-25]，是儿童黑甲最常见的原 因。早期甲下黑色素痣病理表现和雀斑样痣类似，但黑 素细胞体积更大，染色更深，而后黑素细胞形成痣细胞 巢，并可以出现在基底层以上的上皮组织中以及甲周皮肤中，甚至出现在甲板中，而黑素细胞侵入甲板，更 多见于甲下黑色素瘤。 甲下黑色素瘤：在亚洲，甲下黑色素瘤占皮肤黑 色素瘤的 20%左右[26]。但甲下黑色素瘤的诊断比较困 难，早期黑色素瘤组织病理易误诊，延误病情，预后不 佳。目前的诊断标准包括：色素斑浸润生长，界限不 清；表皮内黑素细胞数量增多（1 mm 间隔内可达 39~ 136 个）；黑素细胞分布不均，痣细胞巢相互融合；黑素 细胞向基底层上部浸润，进入甲板；异形黑素细胞以 及淋巴细胞浸润[17， 19]。甲下黑色素瘤和躯体其他部位 的黑色素瘤存在一定差异性，虽然肿瘤的浸润深度可 以测量，但是 Breslow 量表以及 Clark 量表并不完全适 用甲下黑色素瘤，待进一步研究。但是黑色素瘤累积 甲周皮肤时，Clark 量表适用。当 Clark 量表为 V 级时， 我们可以认为黑色素瘤已侵犯指（趾）骨[1， 27]。有些学者 在部分黑色素瘤患者活检取下的甲板下发现大小形 态不一的上皮细胞，并在其中找到异形性细胞，认为 对活检取下的甲板行病理检查有助于甲下黑色素瘤 的诊断[28]。
7 鉴别诊断
根据患者病史、临床表现、皮肤镜以及病原学检 查可对纵行黑甲进行鉴别诊断。 甲下出血大多表现为形状不规则的色素斑，颜 色由暗红色至黑色，甲下色素斑随着指甲生长而向 外迁移。色素斑的面积不会扩大亦是甲下出血的一 个重要临床特征。皮肤镜下皮损局部可见黑红色的 血珠和条纹[2]，而看不到色素沉着；真菌所致黑甲可 表现为纵行色素斑，一般边缘不规则，着色不均匀， 大多为着色性和非着色性
8 治疗
纵行黑甲的治疗需要依据组织病理结果以及患 者意愿。由人种或者药物导致的多发性纵行黑甲，一 般建议等待观察。对于一些比较焦虑或者强烈要求手 术治疗的患者，应当事先告知术后可能出现的后果： 甲营养不良、纵行黑甲再发。由甲下雀斑样痣、甲下色 素痣导致的纵行黑甲有转变为甲下黑色素瘤的风险， 不能仅仅等待观察。外科手术切削治疗可以尽可能地 切除皮损以及最小程度破坏甲板，是甲下雀斑样痣以 及甲下色素痣比较好的治疗方案[29]。 对于甲下黑色素瘤，外科手术治疗应当更加彻底 激进，需要全层扩大切除并植皮。截肢是作为治疗的 最终手段，并应当尽可能地保留肢体功能。
参考文献略。
来源：杨 珂，田 甜，代晓丽，陈 斌等，纵行黑甲的临床进展[J],临床皮肤科杂志，2018,47（7）：468-470.
我要投稿
