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近日，《欧洲介入杂志》（EuroIntervention）发表了瑞士伯尔尼大学医院心血管中心Stephan Windecker博士撰写的一篇社论，认为介入心脏病学已处于黄金时代。
目前，心脏病学可以自豪地站在循证医学发展的最前沿。没有哪个专业可以在影像学、生物标志物、预防、药物、器械和微创介入方面对患者的生活质量和预期寿命产生如此深远的影响。
欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）定期发布指南，将新数据按推荐等级和证据水平进行分类，并给出相应的建议。仅有小部分建议获得了A级证据（最高级别），提示尚需进行更多的随机临床试验。尽管如此，介入心脏病学在过去的40年中对心脏病学循证医学证据积累的贡献仍是非常重要的。
另外，心血管领域新证据产生的四个重要领域也涉及到了介入心脏病学：
1. 介入心脏病学的关键任务是提供最小的微创介入方法，而非通过开放手术治疗心脏病。其在疾病快速康复、生活质量恢复，以及节约成本等方面的益处对患者和医疗机构等具有较大的吸引力。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是最近的一个范例。它与外科主动脉瓣置换术（SAVR）疗效相似，但康复更快，住院时间更短，可节约医疗资源和总成本。值得注意的是，在过去的10年内，大量TAVI相关的随机临床试验公布，从而影响了指南的推荐。
2.介入心脏病专家和器械工程师之间因寻求新疗法而进行的富有成效的合作是产生新证据的关键驱动力。在介入心脏病学的历史上，有26个介入治疗的“第一次”（图1），且未来还将进一步扩大。医生和工程师的聪明才智似乎没有任何限制，从而可以突破界限促进临床试验对新技术的前瞻性评估。器械的生命周期较药物短，这在本质上缩短了器械的创新周期，并且任何器械更迭的本身都会带来新的研究和相关证据。
图1 介入心脏学历史上的“第一次”
3. 协作精神是介入心脏病专业的关键愿景，尤其是吸引了心脏外科和影像学专家。《2010 ESC/EACTS心肌血运重建指南》引入了“心脏团队”的概念。随后其被广泛采用，并推广到瓣膜病、心衰和房颤等其他领域。事实证明，各学科间的互动和竞争卓有成效，尤其在推动该领域向前发展时。通过比较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的随机临床试验的数量证明了这一点，并将血运重建确立为医学研究史上最好的介入治疗方法之一，如图2。最新版本的《ESC/EACTS心肌血运重建指南》再次强调了“心脏团队”的重要性，同时为多支血管病变患者的临床决策提供了实用指南，并根据SYNTAX评分、是否存在左主干病变及糖尿病情况来考虑疾病程度。
图2 1964-2014年进行的42个PCI与CABG随机对照研究
4.器械和药物的共生是介入心脏病学的关键资产。事实上，辅助的药理学（adjunct pharmacology）的迅猛发展促进了介入心脏病学领域的进展。20世纪90年代初，介入心脏病学家率先在PCI患者中进行双联抗血小板治疗（替代口服抗凝治疗）。在PCI患者中常规进行双联抗血小板治疗，不仅提高了手术的安全性和有效性，而且促进了新型P2Y12受体抑制剂的发展。新型P2Y12受体抑制剂疗效更佳且可逆，同样带来了大量的随机临床证据，如图3。非
图3 1996-2017年38个PCI术后P2Y12抑制剂的临床随机研究
最后，评论认为，介入心脏病学的未来是光明的。知识不断加速更新循环、人工智能、3D打印、新材料、新型药物和精准医学均将为创新提供动力。因此，临床试验将把新器械和药物创新置于临床实践之上，并提供可用的最佳证据。在不久的未来，这些结果将提高指南中A级证据的推荐比例，进而使更多的患者获益。
医脉通编译自：Stephan Windecker. Interventional cardiology’s golden age of contributions to evidence-based medicine. EuroIntervention. 2019; 15: 31-33.
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