作者：大连市中心医院脊柱外科 吕京懋
神经根型颈椎病是脊柱外科常见疾病，多数患者经规范非手术治疗后可痊愈，仅少部分非手术治疗无效的患者需手术治疗。颈前路减压植骨融合术（ACDF）是目前治疗神经根型颈椎病的“金标准”，尽管该术式可取得较高的融合率与较好的疗效，但仍存在不足，如假关节形成和与手术入路相关的并发症。颈椎后路椎间孔切开减压术也是治疗神经根型颈椎病的有效方法，是ACDF的替代手术方法，在对神经根进行充分减压后仍可以保留颈椎的运动节段。笔者就颈椎后路椎间孔切开减压术治疗神经根型颈椎病的研究进展作一综述，报道如下。
颈椎后路椎间孔切开减压术的适应证与禁忌证
颈椎后路椎间孔切开减压术是由Spurling和Scoville于1944年首次提出，并被证实为治疗软性椎间盘突出导致的神经根型颈椎病的有效方法。Zeidman等首次将颈椎后路椎间孔切开减压术称为颈椎后路“钥匙孔”切开减压术。随着脊柱微创技术的不断发展，Adamson首次报道了显微镜下颈椎后路椎间孔切开减压术，Ruetten等报道了经皮全脊柱内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术。与开放颈椎后路椎间孔切开减压术相比，微创手术创伤小，术中出血量更少，镇痛药物的使用量也减少，术后住院时间大大缩短。颈椎后路椎间孔切开减压术的适应证：①后外侧椎间盘突出导致的单侧神经根型颈椎病；②单节段或多节段椎间孔狭窄（单侧上肢症状为主）；③ACDF术后症状仍未缓解的患者。颈椎后路椎间孔切开减压术的禁忌证：①颈部轴性疼痛；②椎体不稳；③颈椎后凸畸形。有双侧上肢症状的患者是颈椎后路椎间孔切开减压术的相对禁忌证，因为行双侧手术会增加颈椎不稳的可能性。
颈椎后路椎间孔切开减压术的相关临床解剖
颈椎后路椎间孔切开减压术前可以通过MRI的T2加权像确定颈椎间孔狭窄的原因，CT扫描则有助于明确受累神经是被软性椎间盘压迫还是被骨赘压迫，而熟悉颈椎后路解剖结构对提高手术疗效和减少术后并发症也十分重要，这也是手术学习曲线陡峭的原因之一。Kobayashi等对神经根入口处的神经根直径、神经根横截面最大直径进行测量，其发现C8神经根入口处神经根直径显著小于C3、C4、C5、C6的值，C8神经根横截面最大直径明显小于C4和C5的值。研究结果表明C8神经根是颈椎最细小的神经根，因此颈椎后路椎间孔切开减压术中应根据不同节段确定探查及切除的范围。Hwang等对25具尸体进行解剖，对不同颈椎节段神经根的形态和侧块进行解剖学研究，发现在C3~7侧块小关节内侧点到神经根起点的垂直距离值为3.2~4.7mm，显露出的神经根全长为4.2~5.8mm；当内侧关节突关节半切除后，C3~7侧块小关节内侧点到神经根起点的垂直距离为2.1~3.4mm，侧块小关节内侧点与穿过椎间盘下缘根的内侧点垂直距离为1.2~2.7mm，显露出的神经根距离为8.2~9.0mm，硬脊膜和神经根之间的角度为53.4°~68.4°。术者熟悉以上解剖数据便可以避免颈椎后路椎间孔切开减压术中对神经根的医源性损伤。陈佩祥等对15例尸体标本进行解剖研究，观察颈椎间孔及孔内颈神经根的解剖关系，其认为国人颈神经根最易在椎间孔内口处受到压迫，而最易受到压迫的节段为C5~7，而C3、C4节段受压的概率较低；其中最主要的C5椎间孔长度为（5.8±1.1）mm，上下径为（6.3±0.9）mm，前后径为（4.1±0.6）mm。周树成等也对颈椎弓根与相邻上下神经根之间的关系进行了研究，其发现椎弓根与上位神经根的距离很小，C3~7的范围为1.18~1.40mm，从上到下逐渐增大；与下位神经根的距离为2.33~3.11mm，从上到下逐渐减小。
开放颈椎后路椎间孔切开减压术
开放颈椎后路椎间孔切开减压术的手术方法：全身麻醉，取俯卧位，用Mayfield颈椎固定架固定；使颈椎保持略微前屈姿势，双臂放于身体两侧，这种姿势有利于显露椎板间隙并使神经呈松弛状态；还可以选择半坐位手术（Fessler等报道半坐位手术患者出血量较俯卧位手术患者更少，而且手术时间更短），半坐位手术可以降低静脉压，能更直接对受累神经根进行观察，但术中有发生空气栓塞的可能；摆好
微创通道下颈椎后路椎间孔切开减压术
微创通道下颈椎后路椎间孔切开减压术的手术方法：麻醉方式与体位与开放颈椎后路椎间孔切开减压术相同，在正侧位透视下找到准确手术节段并标记工作通道位置后，在手术节段旁2CM作1个12~14mm切口，深度要深达筋膜层；逐级安放扩张套筒，透视确定位置后，安放工作通道，将工作通道向内倾至椎板间隙，使显微内镜与工作通道相连，在镜下进行椎间孔切开，其余步骤与开放颈椎后路椎间孔切开减压术。该术式采用显微内镜和工作套筒实行镜下操作，显微内镜下可以更清晰地观察到受累神经根与突出的椎间盘，术中也可以更加彻底地切除突出间盘并松解受累神经根。与开放术式相比，微创通道下颈椎后路椎间孔切开减压术切口更小，术中出血量减少，住院时间明显缩短，围手术期疼痛更轻，患者满意度更高。Winder等对开放（65例）和微创通道（42例）颈椎后路椎间孔切开减压术进行比较，2组手术时间、并发症发生率、临床疗效相当，但是微创通道下手术明显减少了术中出血量，缩短了术后住院时间，并且减少术后镇痛药的使用量。Skovrlj等报道微创通道颈椎后路椎间孔切开减压术后患者疼痛VAS评分和NDI指数改善更明显。但显微内镜下手术操作学习曲线长，且需要术者充分掌握与手术有关的解剖结构。
经皮全脊柱内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术
经皮全脊柱内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术的手术方法：麻醉方法与体位选择同开放颈椎后路椎间孔切开减压术，透视后确定手术节段，于病变节段患侧旁开后正中线约1.5CM进行穿刺，在透视下确定穿刺针到达病变椎间隙上位椎板下缘关节突内缘骨面，以穿刺针为中心作一个0.6~0.8CM切口，深度要穿透深筋膜，通过此切口置入导丝并拔除穿刺针，沿导丝边缓慢旋转边置入初始扩张器，至扩张器顶端碰触到骨面，逐级安放扩张套筒，连接工作套筒并固定于手术床上，连接全脊柱内镜镜头，在工作通道下用内镜进行操作；术中用生理盐水不间断冲洗，确保视野清晰，在镜下去除椎板间及关节突关节处残留软组织，找到上下椎板邻近关节突的交界处（V点），镜下用磨钻磨除上下椎板外侧部及关节突内侧，钻孔的大小取决于突出椎间盘的大小和位置，通常在V点附近半径为3~4mm范围内，但要注意的是，对关节突关节的磨除不能过量，尽量保持在25%~50%，这样既可以充分显露手术区域也可以保持节段的相对稳定性。孙兆忠等认为关节突关节间隙后内侧缘交点（O点）可作为手术入点标示开骨窗安全范围，准确定位病变部位并避免损伤椎管内外重要结构；切除覆盖的黄韧带后即可显露受压迫的神经根，然后用髓核钳抓取突出髓核，进而达到松解神经根的目的。
经皮全脊柱内镜下颈椎后路椎间孔切开减压术与显微内镜下颈椎后路椎间孔切开减压的手术过程大致相同，但经皮全脊柱内镜手术中需要持续生理盐水冲洗，这与空气介质相比有更清晰的术野，而且不会因术中出血导致术者看不清神经根等结构。Komp等对87例行经皮全脊柱内镜颈椎后路椎间孔切开减压术患者进行至少2年的随访，术后患者症状明显改善，未发生严重并发症，仅5例需要行翻修手术。Wu等的Meta分析指出，经皮脊柱内镜组与显微内镜组总体并发症发生率差异无统计学意义（P=0.115），然而经皮全内镜组短暂性神经根麻痹发生率更高，显微内镜组硬脊膜撕裂发生率更高。
颈椎后路椎间孔切开减压术的相关并发症
颈椎后路椎间孔切开减压术减少了颈椎前部组织结构的损伤（如气管、食管、颈内动脉、椎动脉、胸导管和喉返神经），由于不涉及植骨，可以减少与骨移植有关的并发症，可以降低邻椎退变发生率。当需要在C7~T1节段手术时，由于锁骨或胸骨的阻挡，前路手术较为困难，后路手术可能是一个更好的选择。颈椎后路椎间孔切开减压术后并发症有邻椎病、颈椎后凸畸形、感染、神经根炎、硬膜撕裂、硬膜外血肿、神经损伤、持续性颈部疼痛、小关节切除后导致的节段不稳，但均较为罕见。邻椎病的发生原因可能与颈椎的生物力学有关。运动节段不稳除颈椎退行性改变导致外，还包括手术对稳定结构的破坏，因为脊髓和神经根减压通常涉及去除稳定结构（如椎板、小关节）。颈椎后凸畸形可能由退行性疾病、组织结构不稳或使运动节段不稳定等医源性因素引起。
总之，随着脊柱微创技术的发展，越来越多的临床医师采用显微镜或脊柱内镜辅助来完成微创颈椎后路椎间孔切开减压术，在保留颈椎运动节段的同时创伤更小，术后恢复更快。但微创颈椎后路椎间孔切开减压术，尤其是经皮脊柱内镜辅助下手术有较长、较陡峭的学习曲线，因而对颈椎间孔及其周围组织解剖进行更深入的研究对于熟练掌握此类手术操作及降低并发症发生率有重要意义。
来源：中国骨与关节损伤杂志2019年5月第34卷第5期
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