子宫出血">异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是妇科临床常见的症状，指不符合正常月经周期“四要素”，即月经的频率、规律性、经期长度和出血量的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。

排卵障碍性异常子宫出血AUB-O是最常见的AUB原因，主要由无排卵、稀发排卵和黄体功能不足导致。大多数AUB-O能通过药物取得良好的治疗效果。

AUB-O如何诊断？

AUB-O诊断三要素，问病史、查体、辅助检查。

病史：对AUB患者，最重要的是询问出血史，至少记录近3次的子宫出血情况；不同年龄段考虑不同的常见病因；应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血；询问既往检查的发现，特殊的手术史如剖宫产史、子宫动脉栓塞史等，询问既往药物治疗历史及其效果。

查体：全身查体需注意一般情况包括生命体征，及时发现相关线索，如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着等。有过性生活者均建议使用阴道窥具，并行盆腔检查；无性生活者必要时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。

辅助检查：推荐2项基本检查：血常规检查和B超检查。

对年龄≥45岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超检查提示子宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并行病理检查，以除外子宫内膜病变；有条件者推荐宫腔镜直视下活检。

AUB-O如何治疗？

AUB-O的治疗原则是，急性出血期维持一般状况和生命体征，积极支持疗法（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜增生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗，完成生育后应长期随访，并进行相关的科普教育。

止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）、高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。

目前，国内因无静脉或肌内注射的雌激素制剂，且口服制剂起效慢，不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜修复法。

无排卵或稀发排卵AUB-O的常用治疗方法

对于急性AUB，除积极性激素治疗外，需同时配合止血药、抗贫血等辅助治疗手段，改善患者的一般情况，维持稳定的生命体征。

出血期的止血

1. 孕激素：也称“内膜脱落法”、“药物性刮宫”。适用于一般情况较好，血红蛋白≥90 g/L者。对于急性AUB建议肌内注射黄体酮20 mg/d×3 d；对于出血淋漓不净、不愿意肌内注射的患者选用口服孕激素制剂，如地屈孕酮10～20 mg/d、微粒化黄体酮胶囊200～300 mg/d、甲羟孕酮6～10 mg/d，连用7～10 d。

2. 短效COC：止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便，但禁用于有避孕药禁忌证的患者。常用的短效COC包括炔雌醇环丙孕酮片、屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片Ⅱ、去氧孕烯炔雌醇片、复方左炔诺孕酮等。

3. 高效合成孕激素：也称为“内膜萎缩法”。适用于血红蛋白含量较低者。使用大剂量高效合成孕激素，如炔诺酮5～10 mg/d、甲羟孕酮10～30 mg/ d，连续用药10～21 d，血止、贫血纠正后停药。

4. 手术治疗：对于有诊刮指征或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮、子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选择，同时可发现或排除子宫内膜病变。对于难治的、无生育要求的患者，可考虑子宫全切除术，不推荐子宫内膜切除术。

调整周期

1. 孕激素定期撤退法：推荐使用对HPO轴无抑制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮。

2. 短效COC：适用于经量多、痤疮、多毛、痛经、经前期综合征、有避孕要求的患者，可达到“一举多得”的作用，服用方法与避孕方法相同。

3. 左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrelintrautrine system，LNG-IUS）：机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素，既有非常好的避孕作用，又可长期保护子宫内膜、显著减少出血量。

4. 促排卵：希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月经。

5. 雌孕激素序贯治疗：在少数青春期或生育期患者，如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是内源性雌激素水平不足；或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患者，可使用雌孕激素序贯治疗，也可使用复合制剂。

其他治疗方法

1. 一般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸。

2. 丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个周期肌内注射75～300 mg，酌情平分为多天多次使用。

3. 出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。

4.对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。

5. 对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者，应及时应用抗生素。

不同年龄段无排卵或稀发排卵AUB-O患者的治疗方法选择

青春期

青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏。

1. 出血期止血：推荐孕激素内膜脱落法、短效COC治疗。不推荐高效合成孕激素内膜萎缩

法，因不良反应较多。不推荐常规使用诊刮或宫腔镜检查，因子宫内膜病变的风险不高；仅在药物治疗效果不佳、怀疑或不能除外子宫器质性病变时使用。

2. 调整周期：推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法及使用短效COC，可连续使用3～6个月作为1个疗程，停药并观察效果，如AUB复发，可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水平不足时使用。

生育期

生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素血症、肥胖、甲状腺功能异常等。

出血期止血：推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法。酌情将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为出血量多、需尽快止血的重要方法，此方法止血或减少出血量的速度快，并可明确是否有子宫内膜病变，但不建议反复使用。

调整周期：有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗痤疮、多毛、减少月经量、缓解痛经等。长期（超过1年）无生育要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效COC，可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率，并可避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效COC推荐长期连续使用，不建议间歇使用。

绝经过渡期

绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰竭，导致稀发排卵或无排卵。绝经过渡期的持续时间平均为4~5年，绝经过渡期AUB-O易反复发生，且子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加，需要长期管理。同时，随着年龄增加，出现高血压、糖尿病、高血脂等的风险增加，选择用药时需考虑对全身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。

黄体功能不足导致的AUB-O

大多数患者无症状；有时表现为IMB，为有规律的、在可预期的月经之间发生的出血。建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定BBT，对照完整的BBT记录后，IMB可分为4种情况。

卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7 d后持续少量出血；

黄体期出血：BBT高温未降即少量出血，持续数天后随BBT下降出血增多如月经量，然后血止；

围排卵期出血，为排卵前后雌激素水平波动所致；

无规律的IMB。前两者常与黄体功能不足有关。

在排除器质性病因后，如出血不多、患者可以耐受、无治疗需求，可以观察、随访，不用药。如有治疗需求，对于无生育要求者可采用短效COC治疗，可很好地控制周期，治疗多种IMB，尤其适用于有避孕需求的患者。推荐使用短效COC 3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期；效果不佳者需排除其他原因导致的IMB。对于有生育要求者，通常可以酌情采用氯米芬或来曲唑促排卵，改善卵泡发育和黄体功能，减少IMB。

原文：中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组，排卵障碍性异常子宫出血诊治指南[J]，中华妇产科杂志,2018 5(12)

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)