肌张力障碍是位列帕金森病、原发性震颤之后的第三大运动障碍疾病，致残率高并可严重影响患者的生命质量。DBS被认为可改善肌张力障碍患者的重复运动、异常姿势和慢性疼痛，提高患者的生命质量，对预防由于长期重复运动及姿势异常而继发的肌肉挛缩、肌腱关节畸形亦有作用。2003年，DBS疗法相继被欧盟以及美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗肌张力障碍。2002年，我国首次将DBS疗法用于治疗肌张力障碍患者，并于2003年在美国立体定向及功能神经外科学会年会上报告。2016年，国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准DBS治疗原发性肌张力障碍。

目前，国内外有关肌张力障碍的诊治指南均相继指出DBS是治疗肌张力障碍的安全有效方法。然而，目前国内外尚无针对DBS治疗肌张力障碍的规范化流程。为了更好地规范我国DBS治疗肌张力障碍的适应证和手术流程，进一步提高肌张力障碍的DBS治疗效果，通过神经内、外科肌张力障碍专家团队之间的密切配合与合作，特制定此专家共识。

肌张力障碍DBS疗法的适应证

1. 口服药物治疗等非手术疗法无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力和剧痛的单纯型（特发性或遗传性）全身型肌张力障碍、单纯型（特发性或遗传性）节段型肌张力障碍（A级推荐）。

2. 口服药物和肉毒毒素等非手术疗法治疗无法有效改善致残性运动症状、日常生活能力的单纯型（特发性或遗传性）局灶型肌张力障碍（如颈部肌张力障碍、口下颌肌张力障碍、书写痉挛等）（B级推荐）。

3. 对于诊断明确的DYT1全身型、节段型肌张力障碍可以首先考虑DBS手术（B级推荐）。

4. 部分非手术治疗效果不佳的中重度获得性肌张力障碍，主要指药物迟发性全身型、节段型、局灶型肌张力障碍（C级推荐）。

5. 部分非手术药物治疗效果不佳，以肌张力障碍（全身型、节段型、局灶型）为突出表现，伴或不伴其他运动障碍疾病症状的神经系统变性疾病可以谨慎尝试DBS，如：脑组织铁沉积神经变性病（neurodegeneration with brain iron accumulation，NBIA）、棘红细胞增多症。

患者的选择

1. 诊断

肌张力障碍的诊断首先要依据前文提及的定义进行症状学诊断，一旦症状学诊断确立，则要进一步按照临床特征及病因学进行进一步诊断和分类。对于有症状波动的患者必须要尝试应用左旋多巴口服替代治疗，以除外多巴反应性肌张力障碍。此外，还需要注意识别由精神心理障碍引起的肌张力障碍和器质性假性肌张力障碍。

2. 年龄

患者的年龄范围应为7-75岁；老年患者须进行受益和风险的个体化评估后可放宽至80岁；对于<7岁、>3岁的严重原发性全身型肌张力障碍患者，年龄不应作为单一剔除的指证。为了防止骨骼畸形、肌肉挛缩、脊髓型颈椎病等情况的发生，必须多学科联合会诊，在慎重评估风险及获益后再决定是否手术。

3. 病程

病程不应作为独立因素来评估患者是否适宜行DBS手术。虽然10％-20％的患者有自发缓解的可能，但5年内复发的比例极高，且病程越长，骨骼固定畸形、脊髓损伤、肢体挛缩的可能性越高。DBS手术应在这些不可逆损伤出现前及时进行。

4. 病情严重程度

不自主重复动作、姿势异常及其导致的严重的慢性疼痛和残疾，影响患者的日常工作和生命质量。

5.共存疾病

（1）基底核区轻度结构异常不应作为DBS的禁忌证。（2）轻中度抑郁、焦虑及药物治疗稳定的精神分裂症不应作为DBS的禁忌证。（3）严重（难治性）抑郁、焦虑、精神分裂症等精神类疾病且药物无法有效控制精神症状的患者，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍。（4）有明显的认知功能障碍，且此认知障碍足以影响患者的日常生活能力，不推荐DBS治疗此类肌张力障碍。（5）老年患者合并轻度认知功能障碍需专科医生慎重评估风险及获益，与患者及家属充分沟通后决定是否手术。（6）存在明显的医学共存疾病影响手术或生存期的患者，不推荐DBS手术治疗此类肌张力障碍。

6. 除外疾病

（1）由于多巴反应性肌张力障碍患者采用左旋多巴替代治疗效果良好，不建议此类患者行DBS手术。（2）发作性肌张力障碍首选口服药物治疗，不建议此类患者行DBS治疗。

评估检查

1. 影像学检查

术前应行头颅MRI检查，筛查（结构异常）肌张力障碍，尤其是肌张力障碍症状累及较为广泛的儿童或青少年患者。此外，MRI检查有助于发现可能构成手术禁忌或增加手术难度的其他异常（如脑萎缩等），以及评估选择手术靶点。若MRI不适用，也可行CT检查替代。

2. 运动评估

与帕金森病的DBS治疗不同，肌张力障碍缺乏可预测DBS疗效的药物负荷试验。通常采用Burke-Fahn-Marsden肌张力障碍运动评分量表（Burke-Fahn-Marsden dystonia rating scale，BFMDRS）、肌张力障碍评定量表（unified dystonia rating scale，UDRS）、总体肌张力障碍评分量表（global dystonia rating scale，GDS）和西多伦多斜颈量表（Toronto Western Spasmodic torticollis rating scale，TWSTRS）评定患者的肌张力障碍症状，应侧重于患者充分暴露于各种加重诱因时对不自主运动症状的评定。

3. 认知评估

严重认知障碍（痴呆）是DBS的禁忌证，尤其对于棘红细胞增多症、泛酸激酶相关神经退行性病等继发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的认知状态，术前已诊断为痴呆的患者不建议手术治疗。可采用简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、阿登布鲁克改良认知评估量表（Addenbrooke’s cognitive examination，ACE.R）或韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）等。

4. 精神评估

建议采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），HAMA得分应<29分，HAMD得分应<35分。对于服用精神类药物导致的迟发性肌张力障碍患者，需评估患者目前的精神症状，精神分裂症阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）得分应<50分。

5. 其他非运动症状评估

肌张力障碍患者还需评估其骨骼固定畸形的情况、伤残程度、生命质量（PDQ-39）、日常生活能力和疼痛强度（visual analog scales，VAS）。

6. 基因检测

基因检测有助于进一步明确病因，条件许可推荐患者行基因检测。

立体定向手术

手术前安装立体定向头架，然后进行影像学（CT或MRI）扫描；无框架导航或Rosa机械手臂手术需要术前在颅骨固定CT显影头钉，然后进行CT影像学扫描，并与MRI影像融合。结合影像学资料通过手术计划系统或术中导航系统计算手术靶点坐标（GPi或STN）及最佳进针角度（应避开侧脑室和颅内血管）。患者进入手术室后，消毒、铺巾、颅骨钻孔，根据靶点坐标和进针角度植入DBS电极。对于可以耐受局部麻醉手术的患者，在电极植入时可以进行术中神经电生理测试；对于症状严重的原发性全身型肌张力障碍，建议直接行全身麻醉手术，通过影像学辅助验证刺激电极的位置，随即植入延伸导线和刺激器，并测试系统电阻，确认DBS系统连接正常。

对于效果不确切的肌张力障碍，可以进行分期手术：即一期手术时仅植入DBS电极，电极植入后在病房接通临时刺激器，调节刺激参数并观察疗效；根据症状改善情况，决定是否进行二期手术。

术后管理

1. DBS术后的影像学复查

术后常规进行头颅影像学检查，以再次确认电极植入的位置，明确术后是否有颅内出血、颅内积气以及脑水肿等情况。头颅CT扫描无特殊要求，术后可以进行头颅1.5T MRI扫描，但是需参考特定的MRI系统以及DBS系统的特殊参数设置和限定。

2. 术后药物调整

依据症状改善情况，可逐渐减少药量，切忌迅速撤药，以免引起患者不适。

3. DBS治疗后首次开机程控的时机

患者通常一般情况良好，脑水肿消退后即可开机，但肌张力障碍症状严重者可尽早开机。

4. 开机DBS刺激参数的设定

绝大多数频率为130Hz，脉宽为60μs，电压可根据患者的症状改善和反应进行调整，一般不超过3V。

5. 长期DBS治疗刺激参数的变化

术后半年内，通常需要2-3次参数调整，以达到最佳疗效；通常STN长期刺激的脉宽为60-120μs，GPi为90-150μs。靶点为GPi核团调整参数后疗效出现的时间为数小时至数天，稍长于STN核团。通常在长期刺激（1年以上）后，刺激疗效稳定，无需不断增加刺激参数。

6. 非手术治疗

对于DBS术后半年以上的患者，DBS系统电阻正常而且再次确认电极植入位置正确，但是经过数次参数调整仍存在影响生命质量的局灶型、节段型肌张力障碍症状的患者，可以进行口服药物、肉毒毒素、康复等非手术治疗。

来源：中国医师协会神经外科医师分会功能神经外科专家委员会, 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组, 中国医师协会神经调控专业委员会, 等. 肌张力障碍脑深部电刺激疗法中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2018, 34(6).

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