作者：Joy, Lisa
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首先，让我们来看一则病例。患者男，52岁，因其家属发现其出现以下行为改变(精神萎靡，答非所问，认不准方向，难以参加工作及日常生活能力下降)20余天而来院就诊。查体发现患者有方向障碍，注意力涣散，执行功能明显下降。有额叶释放体征，情景记忆受损，长期记忆完好。画钟试验得分2分，MMSE得分19/30。无肌阵孪发作，无运动障碍。所有实验室检查结果以及脑脊液检查结果正常，梅毒及HIV检查阴性。脑电图检查结果正常。MRI检查发现在DWI和T2WI图片上，脑室旁白质出现高信号，如下图红箭头所示：
看到这些资料，各位看官会诊断为什么病呢？是不是很像痴呆？
让我们再来看看关键的既往史，患者既往吸烟饮酒三十余年，约2个月前因在煤炉旁烤火取暖时睡着，14小时后因被发现意识障碍而送往医院救治，医院诊断为一氧化碳中毒，经过对症处理24小时后(未行高压氧治疗)，患者恢复正常而出院。之后均表现正常。大约20天前患者开始出现上述行为改变，立即当地医院进行诊治，头颅CT无明显异常，常规检查正常，并排除了感染和血管性疾病。因求进一步治疗，而转自上级医院进一步诊治。
结合既往史，您的诊断又会是什么呢？
结合上述资料，诊断为一氧化碳中毒迟发脑病。本病在中国的发病率在0.2%-47.3%，好发于大于40岁的成人。在冬春时节，中国部分地区的人们依然保留着煤炉取暖的习惯。在取暖过程中，若是含碳物质不完全燃烧，一氧化碳便悄无声息地出现了。与氧气相比，一氧化碳更易与血红蛋白结合，从而导致组织器官缺氧。一氧化碳中毒后，若是马上送至急诊进行诊治，通常进行纯氧治疗或高压氧治疗后，大部分患者可改善症状。但是奇怪的是，有部分患者在经过一段看似正常的时间(通常在2-40天，假愈期。比如上述病例中，患者有大约30天的假愈期)后，发生了以认知障碍、精神症状和锥体外系异常为主的症状(上述病例主要以认知障碍和精神症状为主)，于是再次返院就诊。
在临床上遇到此病，你能想到如何诊疗？
1. 诊断及鉴别诊断
让我们先来看看如何诊断该病，以及如何将其与其他具有类似症状的疾病进行鉴别诊断。
该病的诊断标准主要有以下几点：
➤ 有明确的急性一氧化碳中毒病史。
➤ 有明确的假愈期。
➤ 以认知障碍、精神症状、肌张力增高和震颤麻痹">震颤麻痹为主的典型临床表现。
➤ 影像学改变：脑CT和MRI改变主要发生在半卵圆中心和侧脑室旁。苍白球常见对称性病变。还可累及胼胝体、海马、皮层下U纤维、外囊，皮质海绵状改变。晚期可见脑萎缩。CT常见上述部位的脑白质密度减低。MRI常见上述双侧部位在T2WI，DWI或 FLAIR图像中表现为高信号。MRI在辅助诊断方面优于CT。
应该与下述疾病进行鉴别：
➤ 急性一氧化碳中毒性脑病：（1）可表现为去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等；（2）无假愈期，为急性期延续。
➤ 多梗死性痴呆：（1）可表现为痴呆和神经系统功能障碍；（2）颅脑CT可有白质密度低和多灶性脑梗死；（3）无急性一氧化碳中毒史和假愈期表现。
➤ 皮层下动脉硬化性脑病：（1）中老年发病，主要累及双侧侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质；（2）以进行性记忆障碍、轻度精神错乱、性格改变等精神症状作为首发症状或唯一症状，无肌张力增高。（3）无急性一氧化碳中毒史和假愈期表现。
➤ 帕金森综合征：（1）可有肌张力增高、震颤和痴呆表现；（2）缺乏急性一氧化碳中毒史及假愈期；3.起病及进展缓慢，多有搓药丸样震颤。
➤ 继发性白质脑病：（1）由多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变，颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低；（2）临床以双侧锥体束损害为主的症状和体征，症状、体征较迟发脑病轻；（3）无急性一氧化碳中毒史，起病及进展缓慢。
根据上述内容，可看出，根据其他疾病无急性一氧化碳中毒史及假愈期，该病比较方便与其他疾病进行鉴别。也就是说，既往史对该病的诊断和鉴别诊断很重要。因此，仔细询问既往史可尽量避免误诊。但是明确诊断后，该如何治疗？
2. 治疗方法
目前针对该病，并无标准的治疗方法。笔者总结了目前文献报道中可能有效的治疗方法。
（1）高压氧
一般说起该病的治疗，很多医生脑海中可能马上会闪现高压氧三个字。的确，目前国内广泛采用高压氧进行该病的治疗。根据多项临床研究的的结果，高压氧可有效改善临床症状体征，提高治愈率及好转率。据报道，使用高压氧综合治疗后该病的好转率可达70%-90%，大多数患者可以治愈并恢复生活自理，但有少部分患者会有一些后遗症，如不同程度的认知障碍，肢体功能障碍。曾有研究进行短疗程多次高压氧，结合康复训练等综合治疗对该病进行治疗，结果治疗好转率为100％。但由于该研究缺乏对照组，此治疗模式尚需进一步研究。
虽然高压氧的应用在该病的治疗方面非常广泛，但据笔者查询国内外近期文献，发现使用高压氧治疗该病时，病人是否真的能获益尚存争议。因为不同的研究使用高压氧治疗一氧化碳中毒迟发脑病的效果不一，得出的结论不一致。高压氧治疗这一方法，尚需大型的临床随机对照试验进一步研究探索其有效性。因此，只能说高压氧可以作为治疗该病的一种选择，但并非所有人都必须常规使用此法。而高压氧是否优于常压氧的效果也不明确。
（2）药物、干细胞治疗、针灸
那么，是否有药物或其他方法能助一臂之力呢？有诸多研究提及某些药物、干细胞治疗及针灸、或将这些方法与高压氧进行联合治疗，能或多或少缓解一氧化碳中毒迟发脑病的症状体征，笔者将其归纳总结成下表，以便参考使用。
表1 文献中报道过的治疗一氧化碳中毒迟发脑病的药物及其他治疗方法的总结
上述各种药物或治疗方法的使用要注意个体化，根据患者症状体征改善情况应做适当调整，并且尤其注意这些方法的禁忌症。在治疗前，应与患者及其家属进行充分沟通，告知其可能获益及相关风险。
在治疗后，该病的预后如何？
该病病程较长，治疗比较困难。部分患者可自愈，大部分患者经高压氧及药物等综合治疗可使大多数患者有较好预后，比如恢复到生活自理或更好的水平，部分患者尚可恢复工作能力，但最终能恢复到几成因人而异，可能遗留不同程度后遗症。病程一般3-6个月，少数患者病程达1年及以上。一般治愈后不会复发。
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