作者：夏    显，漆洪波等，重庆医科大学附属第一医院妇产科

脓毒症的定义为“人体对感染的反应失调引起的具有生命危险的多器官功能碍”［1］。妊娠期和产后随时可能发生脓毒症，同时由于妊娠期和产后的正常生理变化可能掩盖早期的脓毒症症状，往往会诊断不及时［2-3］。目前，尚无统一的国际产科脓毒症指南指导产科临床实践。文献报道近年来澳大利亚孕产妇死亡率整体下降，但患脓毒症的孕产妇死亡率已由2003—2005年度的0.6/10万上升至2008—2012年间的0.8/10万，而脓毒症占孕产妇死亡人数的11.4%［4］。因此，2017年澳大利亚与新西兰产科医学会（SOMANZ）联合发布了《妊娠期和产后脓毒症指南（2017年版）》（以下简称“2017版指南”），“2017版指南”以循证医学证据为基础，对脓毒症的病因（包括细菌、病毒和非感染性）、筛查、诊断及治疗方案进行了详细阐述。现针对“2017版指南”进行解读。

1  妊娠期和产后脓毒症的定义
       

目前还没有诊断脓毒症的金标准［1］。“2017版指南”未对妊娠期和产后脓毒症定义进行修改。
       

临床上这种对感染的反应失调引起的多器官功能障碍将单纯的感染和脓毒症加以鉴别。脓毒症病情如果没有恶化，临床症状都可能是隐匿、不明显的，但脓毒症的病情一旦恶化，就可能快速发展为脓毒性休克、多器官功能衰竭甚至死亡。
 
2  妊娠期和产后脓毒性休克的定义
       

脓毒性休克的定义：在脓毒症基础上出现血流动力学改变、细胞和代谢紊乱等表现。脓毒症一旦进展为脓毒性休克，和单纯脓毒症相比，孕产妇病死率显著上升。非产科患者脓毒性休克的临床诊断标准为（“2017版指南”未作修改）：脓毒症患者出现低血压时，不论是否经过充分液体复苏，需要使用血管加压素才能维持平均动脉压≥65mmHg，并且在充分的液体复苏后血清乳酸仍高于2mmol/L［5］。
 
3  妊娠期和产后脓毒症初筛和评估方法
       

近年来，快速序贯器官衰竭SOFA评分（qSOFA）已被证明有助于识别疑似感染的患者，在非妊娠期，qSOFA评分项目包括：收缩压≤100mmHg，呼吸频率≥22次/min，精神状态的改变：格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜15。对于每个变量，满足条件得1分，不满足0分，得分范围为0～3分。
       

妊娠会影响患者血压等指标，因此“2017版指南”推荐：对于妊娠期和产后脓毒症的筛查和评估需要使用适合产科患者的量表和方法：即产科改良版快速序贯器官衰竭（omqSOFA）评分和产科改良序贯器官衰竭（omSOFA）评分，见表1～2。
       

妊娠虽会影响qSOFA评分方法中的收缩压这一变量，但不会影响呼吸和精神状态。考虑到产科病房未常规进行格拉斯哥昏迷评分，“2017版指南”推荐：对于怀疑脓毒症的患者，使用omqSOFA来初筛和甄别脓毒症。该评分方法只需要对相关临床症状加以评估，无需等待检查结果。若omqSOFA评分≥2分，应怀疑脓毒症，下一步应对多器官功能进行评估（即omSOFA评分）。
       

“2017版指南”对omSOFA评分方法进行了补充解释：（1）评分≥2分提示可能已存在多器官功能障碍，为了简化流程，omSOFA评分将每个类别的3分和4分删除。（2）产科患者血清肌酐水平通常较正常水平降低，因此将肌酐参数项评分进行了调整。（3）由于产科病房未常规进行格拉斯哥昏迷评分，因此，中枢神经系统参数项评分标准更改为：一旦评分为1分或2分（即除了0分外），均需启动格拉斯哥昏迷评分。（4）正常孕妇的平均动脉压可能会低于70mmHg，因此，平均动脉压参数项评分应该理解为病理性平均动脉压。

4  妊娠期和产后脓毒症的病因
       

近年来，宫内感染因可能导致脓毒症等严重后果及不良妊娠结局而被广泛关注，ACOG认为B族链球菌等病原菌易引起宫内感染［6］。表3总结了澳大利亚和新西兰妊娠期和产后脓毒症常见感染原因，与国内多项研究结论基本相符，研究表明国内产科感染常见致病菌为：大肠埃希菌、B族链球菌、金黄色葡萄球菌等［7-9］。表4列举了可能出现脓毒症相似症状的非感染性疾病，需注意鉴别。

5  妊娠期和产后脓毒症辅助检查
       

一旦怀疑脓毒症，需尽快完善相关辅助检查，如血培养等，并尽可能在开始抗生素治疗前抽取标本，“2017版指南”给出了妊娠期和产后怀疑脓毒症需完善的辅助检查，同时给出了注意事项和产科参考值范围，见表5。
       

“2017版指南”推荐：（1）完善检查不能延误治疗，如液体复苏、给予抗生素等。（2）适当的影像学检查（如胸部X线等）可能是必须的，但需权衡利弊。（3）某些检查需使用适用于产科患者的参考值范围。

6  妊娠期和产后脓毒症治疗

“2017版指南”、2016版国际脓毒症与脓毒性休克治疗指南［10］（后文简称“国际指南”）、2014版中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南［11］（后文简称“中国指南”）都推荐：一旦怀疑或确诊脓毒症，应在1h内给予经验性治疗（即“黄金1小时”）。
        经验性治疗包括液体复苏、纠正缺氧和使用抗菌药物（包括抗生素或抗病毒药物）。还需要考虑去除感染源（如手术清除脓肿、拆除血管导管等），以及静脉血栓栓塞的预防。
6.1    液体复苏    脓毒症低血压的初期治疗是补液治疗。液体复苏是脓毒症治疗的关键，它可以提高循环容量，纠正低血压和改善组织灌注。“2017版指南”推荐复苏的首选液体是等渗晶体液（通常为0.9%生理盐水、林格液等）。“国际指南”以及“中国指南”均指出白蛋白可用于液体复苏的补充治疗，但不推荐使用人工胶体（如羟乙基淀粉），而“2017版指南”未对白蛋白和人工胶体使用进行推荐。如果液体复苏输入1000～2000mL后，平均动脉压和其他指标没有改善，就需要给予血管加压素。
6.2    血液制品    “2017版指南”建议：如果有急性失血或严重贫血的情况，血液制品也可用作液体复苏的替代物，但未对具体输血指征进行推荐。“国际指南”及“中国指南”建议：（1）血红蛋白＜70g/L，可考虑输血。（2）血小板计数＜10×109/L且无明显出血倾向或血小板计数＜20×109/L且伴有出血高风险可考虑输注血小板。（3）若需行手术治疗，血小板计数应稳定在50×109/L及以上。
6.3    不明原因脓毒症抗生素治疗    “2017版指南”指出，当怀疑妊娠期或产后脓毒症时，在1h内经验性给予抗生素治疗非常重要。使用抗生素时间每推迟1h，产妇病死率就会增加8%［12］。
        对于抗菌药物选择，“2017版指南”及“国际指南”均建议：经验性选择能广谱覆盖疑似感染病原体和常见感染病原体的抗生素，同时选择用药时应尽量减少药物不良反应和毒副反应的风险，避免使用容易耐药的抗菌药物。
        表6总结了澳大利亚和新西兰经验性抗生素治疗的方案。但不同地区抗生素耐药菌株和治疗方案不全相同，因此，必须尽快征求当地感染科专家的意见。

6.4    对于明确感染源脓毒症治疗    如果培养和影像学结果确定脓毒症的感染病原体或感染源，应及时根据药敏情况选择抗生素。同时需及时控制感染源（如行手术清除脓肿、拆除血管导管等）。
6.5    抗菌药物使用周期及停药指征    “2017版指南”并未对抗菌药物使用周期以及降阶梯、停药进行推荐。“国际指南”和“中国指南”推荐：（1）抗菌药物使用周期7～10d。（2）一旦有明确病原学依据，应及时降阶梯或选用敏感抗生素治疗。（3）降钙素原可用于辅助降阶梯和停药方案决策。
6.6    病毒性脓毒症或流感的治疗    对于病毒性脓毒症或流感的治疗，“2017版指南”推荐使用神经氨酸酶抑制剂。在体内外灌注研究中，神经氨酸酶抑制剂胎盘屏障透过率较低，估计为母体浓度的1%～14%［13］。孕妇早期接受抗病毒治疗（开始时间＜2d）可减少约84%的重症监护室入住率［14］。奥司他韦（治疗剂量：75mg，每日2次，共5d）是妊娠期首选药物［15］。
6.7    预防血栓栓塞    妊娠和脓毒症都是静脉血栓栓塞的独立危险因素。因此，妊娠期和产后脓毒症预防静脉血栓栓塞是至关重要的。肝素（UH）和低分子肝素（LMWH）在产科应用广泛，并在大型临床试验中被证明在预防血栓栓塞方面是有效的［16］。“国际指南”也推荐对没有禁忌证的患者进行静脉血栓栓塞预防，并推荐LMWH作为首选。
6.8    妊娠期和哺乳期用药参考    虽然抗生素能在母乳中被检测出，但母乳中的药物剂量通常很小。在哺乳期使用抗生素治疗时，应监测其对新生儿的药物副反应，如腹泻、呕吐、皮疹或鹅口疮等。哺乳期使用抗生素可参考：https：//tgldcdp.tg.org.au.acs.hcn.com.au/quicklinkstype=Pregnancyandbreastfeeding。
 
7    妊娠期脓毒症/脓毒性休克终止妊娠时机和方式
       

“2017版指南”推荐，是否终止妊娠取决于：（1）是否存在宫内感染。（2）孕妇脓毒症的性质、来源和抗感染治疗是否有效。（3）孕周和胎儿宫内状况。对于不同情况终止妊娠相关注意事项，指南还做了以下推荐。
       

如果有母体发热、胎膜早破、近期宫内手术（如羊膜穿刺）、母体心动过速、胎儿心动过速、子宫压痛、阴道分泌物异味，则应怀疑存在宫内感染。如果明确已存在宫内感染，无论孕周如何，都要及时终止妊娠（引产或剖宫产）。若处于围存活期，应考虑使用糖皮质激素促胎肺成熟，但不能延误分娩时间。
       

对于没有宫内感染，而孕周较小，建议积极治疗孕妇脓毒症以期延长孕周，但是对于极早产和足月孕妇而言，应首先考虑终止妊娠。
       

孕妇患脓毒症时应严密监测胎儿的健康状况（胎儿超声、胎心监护等）。
 
8    妊娠期和产后脓毒症麻醉相关推荐

8.1    麻醉医师的主要任务    “2017版指南”指出，麻醉医师在妊娠期和产后脓毒症患者治疗过程中，有以下作用：（1）初步复苏、稳定循环和呼吸。（2）将患者转到影像检查室或重症监护病房。（3）剖宫产术中管理。（4）脓毒症外科治疗的麻醉支持。
8.2    麻醉镇痛    产科患者对于麻醉镇痛的需求很大，包括阴道分娩镇痛以及剖宫产术后镇痛，“2017版指南”对麻醉镇痛做了以下推荐：（1）除特殊的情况外，不应对未经治疗的全身感染患者施行中枢神经阻滞麻醉。（2）即使有全身感染证据的患者，在接受有效的抗生素治疗情况下，也可以安全地接受腰麻。（3）对于脓毒症患者术后镇痛放置硬膜外或鞘内导管仍然存在争议。（4）硬膜外穿刺镇痛后如果评估感染风险较低，若需手术，再次行腰麻仍然是相对安全的。
8.3    全身麻醉管理    产科脓毒症患者常出现血流动力学不稳定，且代谢需氧量较正常妊娠更大，若需外科手术干预，往往病情危重，情况紧急，手术范围可能大，通常选择全身麻醉。因此，“2017版指南”对全身麻醉术中管理的相关问题做了以下推荐：（1）胃排空延迟增加反流和吸入的风险，建议使用抑酸抗组胺类药物（如雷尼替丁泡腾片150mg），应进行快速麻醉诱导。（2）建议在麻醉诱导前充分给氧以提高氧饱和度，术中合理选择机械通气方案，以保持稳定氧饱和度，尽量减少肺损伤。（3）分娩前建议倾斜子宫，避免子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，确保液体复苏有效性。（4）如果需要，可使用血液制品和强心剂维持血流动力学稳定，α-肾上腺素能受体激动剂（特别是去甲肾上腺素）是首选药物。

参考文献略。

来源：夏    显，漆洪波等，大利亚与新西兰产科医学会《妊娠期和产后 脓毒症指南（2017）》解读 [J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（8）。

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