欧洲内分泌杂志于2018年第1期刊登了《欧洲内分泌协会难治性垂体腺瘤和垂体腺癌诊治指南》，旨在为临床难治性垂体腺瘤和垂体腺癌的诊治提供临床指南。

经过正规的标准治疗（手术、放疗、和常规药物治疗）仍不能控制的肿瘤（肿瘤复发或肿瘤快速生长）称为难治性垂体腺瘤。难治性垂体腺瘤患者的诊断和治疗需要多学科协作（MDT）才能取得最佳效果。MDT包括神经外科、内分泌科、放疗科、放射科、病理科及肿瘤科等专业。

难治性垂体腺瘤的评估

常规评估：利用MRI综合评估肿瘤大小、形态、侵袭性以及生长速率（多次MRI比较）。完善的内分泌激素检测以再次明确肿瘤活性。一旦确诊后应每隔3~6个月进行1次常规评估（MRI及内分泌），以明确肿瘤大小变化及垂体功能。

特殊评估：所有考虑难治性垂体腺瘤的患者，均应进行头、全脊髓MRI及PET等检查，排除蛛网膜下腔转移或全身其他系统转移；常规病理学及肿瘤活性评估需对肿瘤进行组织病理学分析，包括垂体激素、转录因子和增殖标志物，例如Ki-67、p53和有丝分裂指数。

值得一提的是，虽然绝大部分难治性垂体腺瘤在影像学上表现为侵袭性大腺瘤，但是侵袭性垂体腺瘤并非均是难治性垂体腺瘤。

治疗

难治性垂体腺瘤基本特性是手术、药物治疗和放疗均不能控制肿瘤生长。针对这种特性需要依赖MDT，选择有利的治疗方法或者组合，并加强随访。

手术

指南建议所有患者在选择放疗、药物治疗前，MDT需要讨论是否具备手术的可能性及手术的方式（经蝶窦对比开颅，全切对比大部分切除即减压手术）。如果手术能达到减压目的（肿瘤压迫视神经视交叉、下丘脑、脑积水及剧烈头痛等）或手术能达到近全切的可能，则建议手术。开颅手术适用于主要鞍区上生长的肿瘤。肿瘤巨大，造成脑积水、下丘脑压迫症状时，可先行脑室分流术，待患者症状好转后，在进一步治疗。

放疗

针对难治性垂体腺瘤患者，指南推荐，对所有的MRI提示肿瘤残余的患者均进行放射治疗。放射治疗包括普通分割外照射放疗和立体定向放疗，均可有效控制肿瘤生长。普通放疗主要用于肿瘤形状不规则者，特别是当肿瘤侵犯视通路、垂体柄及脑干等重要结构时，普通放疗对正常组织损伤小儿首选。选择立体定向放疗时，一般要求肿瘤边缘距离视通路至少3~5mm，且肿瘤最大径不超过3cm。

药物治疗

泌乳素瘤：相比溴隐亭，卡麦角林是目前针对泌乳素腺瘤最有效且最易耐受的药物。在欧美等其他国家，卡麦角林是泌乳素腺瘤的首选药物。在绝大多数泌乳素腺瘤患者中，一般2mg/周的剂量即可获得良好疗效。即使疗效不佳，此时仅有10%~15%的患者出现耐药。对多巴胺激动剂耐药的泌乳素腺瘤通常是侵袭性大腺瘤，肿瘤的血管生成更强，增殖性更强。

肢端肥大症：垂体生长激素腺瘤表达生长抑素受体，因此生长抑素类似物（兰瑞肽、奥曲肽及帕瑞肽）被用来治疗肢端肥大症。

指南推荐替莫唑胺为难治性垂体腺瘤和垂体腺癌一线治疗药物。药物使用3个周期后可进行疗效评价，单个周期治疗量为150~200mg/m²，连用5d，休息23d。指南建议替莫唑胺使用3个周期后可进行疗效评价，药物敏感的患者中，建议持续治疗至少6个月。对于胶质母细胞瘤患者，根据6个月的治疗原则，标准治疗时间为6~12个月。替莫唑胺最常见的并发症分别是乏力（60%）、恶心呕吐（33%）及骨髓抑制（31%）。一般通过降低替莫唑胺剂量或延迟治疗周期患者可以获得好转而继续治疗。最严重的并发症为骨髓抑制及肝功能损伤。

其他治疗：指南建议替莫唑胺治疗无效的患者考虑应用其他系统化疗药物。目前最多的是洛莫司汀与氟尿嘧啶联合使用用于难治性垂体腺瘤及垂体腺癌，但是仅仅在少部分患者中达到肿瘤控制的效果。

随访

一旦确诊难治性垂体腺瘤，必须终生随访。随访间隔建议为3~12个月（一般随访时间为3~6个月）。每次随访均需完成MRI及垂体激素检测。

整理自：2018年欧洲内分泌协会难治性垂体腺瘤和垂体腺癌诊治指南[J].中华医学杂志.2018.98(20):1561-1564.