医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
桡动脉（RA）是最常用的动脉穿刺部位之一，我国在2007年成为首个经RA经皮冠状动脉介入治疗（PCI）数量超过股动脉的国家。与经股动脉途径相比，经RA途径的穿刺部位血管并发症明显减少，而且患者痛苦小、住院时间短、下床活动早。在第十二届东方心脏病学会议（OCC2018）上，复旦大学附属中山医院心内科樊冰教授就RA穿刺的基本技巧及问题处理进行了详细讲解。
图1 经桡动脉穿刺方法——直接穿刺法
图2 经桡动脉穿刺方法——穿透法
RA穿刺技巧
1. 穿刺点选择
➤穿刺点不要过于靠近远端，也不要过于靠近近心端
➤穿刺点：一般选择在桡骨茎突近端1 cm处。因为该部位RA的走行较直且相对表浅，穿刺更易成功
➤理想穿刺点应选择在RA走行较直且搏动明显的部位
2. 局麻技巧
➤用“两步法”给予局麻药物：第一步，穿刺前皮下少量注射麻药；第二步，穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量的麻药
➤在注射麻药时进针不宜过深，以免损伤RA
3. 穿刺手法
➤患者腕部垫高，保持腕关节处于过伸状态
➤术者左手食指、中指、无名指自穿刺部位，感觉RA搏动最强处，指示RA走行方向
➤食指所指部位即为穿刺“靶点”，三指所指线路即为进针方向
➤进针角度一般为30°~45°，根据血管粗细调整进针角度，见血流出，稍前送再缓慢回撤至喷血，然后送入导丝
➤如果进针后未见针尾部回血，可回撤至皮下，调整针尖方向后再次进针
➤每次进针后如未见回血，应先判断针尖位置，再重新穿刺
4. 送入导丝
➤穿刺针尾端喷血良好，用左手食指和拇指将针固定，右手轻柔送入导丝；如果遇到阻力，调整穿刺针角度或旋转穿刺针，再尝试送入导丝
➤切忌强行推送导丝，以免损伤小分支导致前臂血肿
5. 置入鞘管
➤置入鞘管前在穿刺部位补充一定量麻药，皮肤切口适中，以减小阻力
➤保持与血管走行方向一致，缓慢推进鞘管
➤置入鞘管后一同撤出扩张管及导丝，经侧管顺利流出血液，鞘管位于血管真腔，桡动脉穿刺成功
6. 技巧小结
➤选择RA最表浅、搏动最强、走行直的部位
➤建议分两步给予局麻药物
➤进针方向与皮肤呈30°~45°，与血管走行方向一致
➤避免反复穿刺
常见问题及处理
1. 反复穿刺不成功
原因：
➤未刺中RA
➤注射麻药过多，导致局部皮肤涨起，造成RA搏动减弱
➤穿刺部位RA走行迂曲
➤RA
对策：
➤穿刺皮丘应＜1 cm，穿刺成功后补充麻药
➤依次上移穿刺点1~2 cm，新穿刺点先不注射麻药，待穿刺成功后补充少量麻药
➤更换穿刺点至RA走行较直的部位，再次穿刺
2. 搏动良好，但穿刺不成功
原因：
➤多见于老年体瘦患者
➤RA搏动良好，但周围组织较少，缺乏固定
➤如果RA发生粥样硬化会出现滚动，导致穿刺针滑向边侧
对策：
➤用中指、食指将RA推向肌腱，进行固定
➤穿刺针斜侧穿刺
➤进针速度要快
3. 穿刺针刺入RA，但针尾部血流不畅
➤多见于穿刺针斜面未全部进入血管：轻缓进针、退针，微调针尖角度、方向
➤RA痉挛：导丝可顺畅进入RA
➤穿刺针进入RA分支：如果调整穿刺针位置后仍无法顺利送入导丝，常提示此种可能
➤穿刺点过于靠近腕部：常需要向近心端前移穿刺部位后再次进针，进针方向与RA走行一致
4. 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大
➤导丝进入RA分支
➤RA严重迂曲：需在透视下观察血管走行；实施外压迫，令血管伸直；考虑PTCA导丝；上半鞘
➤穿刺针移出血管：需重新穿刺
➤RA畸形：如残余RA、RA发育细小等
并发症及对策
1. RA痉挛
RA痉挛是最常见的并发症，发生率约为5%~10%。
原因：
➤女性、
➤穿刺时麻醉不充分，反复穿刺，动作粗暴
➤导管硬度大，使用非亲水涂层的导管或导丝
➤动脉鞘较短
预防措施：
➤一般处理：穿刺点充分麻醉，术前用扩血管药物
➤使用合适的器械，包括：①动脉鞘管：长、管径小、表面亲水；②导丝：超滑、头端塑形；③导管：5F或4F导管，减少导管交换
➤术者的动作要轻柔，确保导丝先行，透视下送导管
治疗措施：
➤充分镇静、止痛
➤给予扩血管药物，如硝酸甘油、
➤改用对侧RA或尺动脉，必要时肱动脉
➤RA鞘管难以拔出者，在局麻充分条件下拔出
2. 前壁血肿
原因：
➤反复穿刺导致RA损伤
➤导丝或导管进入RA细小分支，或穿破动脉
➤术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下
➤术者操纵导管、导丝动作粗暴，导致RA损伤甚至撕裂
➤先天性RA细小，发育不良
预防措施：
➤保证导丝先行，动作轻柔
➤遇到阻力时，应立即停止前送，可行
➤术后正确压迫止血，并密切观察
➤必要时可绷带包扎
治疗措施：
➤停用抗凝药
➤用绷带、
➤直接压迫出血点
➤冰袋冷敷
➤避免出现前臂骨筋膜室综合征
3. 前臂骨筋膜室综合征
前臂骨筋膜室综合征是经RA和经尺动脉穿刺的严重并发症。
临床表现：
➤前臂持续性剧烈疼痛、进行性加重
➤手指呈屈曲状态、肌力减弱
➤皮肤表面略红、温度稍高、肿胀、有严重压痛
➤远侧
➤缺血性肌痉挛
治疗措施：
➤勤观察、早诊断、早治疗
➤松解加压止血带，前臂皮肤扎眼减胀
➤停用抗凝药
➤筋膜间室切开减张术
➤积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰、
4. 纵膈血肿
原因：
➤导丝、导管误入分支动脉，如腋动脉、内乳动脉
➤锁骨下动脉、无名动脉极度迂曲
➤开口于主动脉弓步以下，大血管穿孔
诊断与鉴别诊断：
➤重视术后颈部、胸部不适，观察生命体征变化，如血压、心率、心律和呼吸等
➤进行辅助检查，包括
➤鉴别诊断：迷走神经反射、造影剂过敏反应、肺动脉栓塞及冠脉支架内急性血栓形成
5. 颈部血肿
原因：
➤导丝、造影导管、引导导管等导致血管损伤
➤血管本身存在病变，如溃疡、迂曲等
➤抗凝、抗血小板治疗
➤造影同期完成PCI治疗
➤患者有
治疗措施：
➤支持治疗为主，大量补液，必要时可
➤严重时需进行心肺复苏、气管插管及外科手术
➤暂停抗凝、抗血小板药物
➤静脉抗菌素以预防感染
➤控制血压
6. 其他并发症
➤RA闭塞
➤动静脉瘘
➤假性
➤张力性水泡
➤脑血管栓塞
➤迷走神经反射
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
