作者：孔令秋 成都中医药大学附属医院心内科

目前临床应用的含碘造影剂的基本结构是3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸，为含3个碘的苯环。造影剂依照不同性质可以分为单体和二聚体造影剂；离子型和非离子型造影剂；高渗、次高渗和等渗造影剂。次高渗造影剂是相对于高渗造影剂而言的，等渗造影剂是相对于血浆渗透压而言的，而次高渗造影剂的渗透压仍高于血浆渗透压约2倍。

表1 常用造影剂分类

一、是否需要碘过敏试验？

有多中心临床研究证实，小剂量碘过敏试验，无助于预测离子型和非离子型造影剂是否发生过敏反应。因此，不建议对患者进行常规的碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。

二、造影剂使用前后，如何水化？

建议在使用碘造影剂前6～12 h至使用后24 h内，对患者给予水化。

水化的方法：动脉内用药者推荐造影剂注射前6～12 h静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖加154 mmol/L碳酸氢钠溶液，滴注液流率≥100 ml/h；注射造影剂后连续静脉补液≥100 ml/h，持续24 h。

提倡联合应用静脉补液与口服补液以提高预防造影剂肾病效果。

静脉内用药者推荐口服补液方式，注射造影剂前4～6 h开始，持续到使用造影剂后24 h，口服清水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。

三、碘造影剂选择？

尽量选择非离子型造影剂；尽量选择使用等渗或次高渗造影剂，尽量避免使用高渗造影剂。

四、甲亢的患者，如何使用碘造影剂？

有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者，不能使用含碘造影剂。建议在使用含碘造影剂前，一定要明确是否有甲亢存在。甲亢患者再整治疗康复期的患者，应咨询内分泌科医生，确定能否安全的使用碘造影剂。如可以也应选择尽可能小的剂量，并且在使用后密切观察，防止出现甲亢危象。在注射碘造影剂后2月内，应该避免甲状核素碘成像检查。

五、造影剂肾病是什么、为什么？

造影剂肾病（CIN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管内途径应用碘造影剂后2～3 d内血清肌酐升高至少44 μmol/L或超过基础值25%。

碘造影剂肾毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质），渗透毒性及黏滞度相关毒性。但关于对肾毒性的相关机制，目前尚无足够证据达成共识。

图1 CIN发生的可能机制示意图

目前明确的是，渗透压高于血液渗透压的造影剂会导致肾血管收缩、渗透性利尿、肾性贫血；黏滞度较高的造影剂与血液混合，可引起微循环的血流一过性减慢；肾小管阻力增加引起肾间质压力增加，导致髓质血流降低。

图2 造影剂对肾小球血管的影响

肾功能不全者，在使用碘造影剂前，建议采用肾脏病饮食调整研究公式（MDRD公式）计算肾小球滤过率（eGFR）。紧急时，可在没有评估肾功能情况下使用碘造影剂。

造影剂肾病的危险分层：（1）危险因素：高龄（≥75岁）；伴有肾功能不全；糖尿病；单克隆免疫球蛋白病；大剂量使用碘造影剂；不完全水化。（2）危险因子积分预测：危险因素与CIN风险和透析风险的关系见表2，表3。

表2 造影剂肾病危险因素风险评分（分）

表3 CIN评分与造影剂肾病和透析风险的关系

六、造影剂最大用量如何计算？

推荐最大造影剂用量＝5 ml×体质量（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。重复使用碘造影剂造影，每次给予诊断剂量，是CIN发生的危险因素；72 h内重复应用诊断剂量造影剂是发生CIN的独立危险因素。建议两次造影剂应用间隔时间最好≥14 d。

七、CIN的预后

通常为一过性，血清肌酐在给药后3 d达峰值，约10 d恢复到基线水平；如果给药后24 h内血清肌酐水平增加不超过5 mg/dl，发生可察觉的CIN倾向不大；转归与原有肾功能减退程度及患者的状况有关，肾功能严重障碍者使用碘造影剂可造成不可逆性肾功能损害。

八、碘造影剂急性不良反应

碘造影剂急性不良反应为造影剂注射后1 h内出现的不良反应，其中过敏反应的预防及抢救中，糖皮质激素被认为无效。既往对海鲜过敏者，不应该作为碘过敏的依据，以上这两种观点必须得到纠正。

①恶心、呕吐：症状呈一过性采用支持疗法；症状为重度、持续时间长的应考虑采用适当的止吐药物。

②荨麻疹：散发的、一过性荨麻疹建议采用包括观察在内的支持性治疗；散发的、持续时间长的荨麻疹应考虑采用适当的肌内或静脉注射H1受体拮抗剂，但用药后可能会发生嗜睡和（或）低血压；严重的荨麻疹考虑使用肾上腺素（1∶1000），成人0.1～0.3 ml（0.1～0.3mg）肌内注射；6～12岁患儿注射1/2成人剂量；6岁以下患儿注射1/4成人剂量。必要时重复给药。

③支气管痉挛：氧气面罩吸氧（6～10 L/min），定量吸入β2受体激动剂气雾剂（深吸2～3次）。给予肾上腺素，血压正常时肌内注射1∶1000的肾上腺素0.1～0.3 ml（0.1～0.3 mg），有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量；患儿用量0.01 mg/kg，最多不超过0.3 mg。血压降低时肌内注射1∶1000的肾上腺素0.5 ml（0.5 mg），6～12岁患儿采用0.3 ml（0.3 mg）肌内注射；6岁以下患儿肌内注射0.15 ml（0.15 mg）。

④喉头水肿：氧气面罩吸氧（6～10 L/min）；肌内注射1∶1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml（0.5 mg），必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3 ml（0.3 mg）；6岁以下患儿肌内注射0.15 ml（0.15 mg）。

⑤低血压：单纯性低血压：抬高患者双下肢，氧气面罩吸氧（6～10 L/min）。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉补液，无效时肌内注射1∶1000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml（0.5 mg），必要时重复给药；6～12岁患儿肌内注射0.3ml（0.3 mg）；6岁以下患儿肌内注射0.15ml（0.15 mg）。迷走神经反应（低血压和心动过缓）：抬高患者双下肢，经氧气面罩吸氧（6～10 L/min）。静脉注射阿托品0.6～1.0 mg，必要时于3～5 min后重复用药，成人总剂量可达3 mg（0.04 mg/kg）；患儿剂量0.02 mg/kg（每次最大剂量0.6 mg），必要时重复给药，总量不超过2 mg。用普通生理盐水或林格乳酸盐快速静脉内补液。

⑥全身过敏样反应：向心肺复苏小组求助；必要时行气道吸引；出现低血压时按上述处理低血压的方法处理给予抗组胺药物。

九、碘造影剂迟发性不良反应

造影剂注射后1 h至1周内出现的不良反应为迟发性不良反应。造影剂给药后可出现各种迟发性症状（如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热），但许多症状与造影剂应用无关，临床须注意鉴别；与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。迟发性不良反应处理措施：对症治疗，方法与其他药物引起的皮肤反应治疗相似。

十、晚迟发性不良反应

为通常在造影剂注射1周后出现的不良反应，或可引起甲状腺功能亢进，偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者、年老和（或）缺碘者。

来源：孔较瘦|微信公众号

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