作者：刘晓燕 沈阳军区总医院整形外科

国内外解剖教科书在局部解剖学中没有整形外科部分，是整形外科医师们通过不断探索而促进了整形美 容外科局部解剖学的发展。由于蒙古人种形态不同于高加索人种，所以亚洲整形外科医师提出的应用解剖学局 部解剖报告，显得更具有原创性和现代感。整形外科在应用解剖学的发展历程中，带有明显的时间烙印，伴随整 形外科医师经历了唇腭裂修复、显微外科皮瓣移植、鼻综合整形、脂肪移植等此起彼伏的兴衰阶段。让人欣喜的 是我国的中青年医师们近年来原创地采用微型CT三维技术、微细可视化三维结构成像技术、生物力学三维有 限元分析法、高速全景切片无缝链接扫描技术等高科技手段，提出面部肌肉功能力学张力网对组织结构形态成 因具有绝对影响力；并提出了眶面部相关肌肉韧带联结系统使肌肉功能具有协同性和储备替代性功能这一解 剖学方面的科学推论。这些推论通过全景由浅入深地精细解剖观察及多相面、多位点组织对应切片观察，在临 床验证中得到证实。为整形外科临床在口周、唇、鼻复杂肌肉纤维细节层面及眶区微薄韧带肌肉系统广角全景 层面，提供了精准的局部功能解剖学依据，由此诞生了一批由这些新理论设计的手术模式，有些对传统外科术 式做了更新与补充，有些则完全颠覆了传统经典术式，解决了既往难以解决、难以解释的临床问题，其完美的畸 形修复与美学形态重塑的随意性，成果令人震撼。证明功能性解剖学研究将使整形外科医师以更快的步伐从必 然王国走向自由王国。让我们分享近年与整形外科修复重建相关的最耀眼的功能解剖学之光。

1 首次提出中国式功能性唇裂修复术——从解剖性复位到生物力学仿真

一种通过面部唇鼻静态解剖形态的临床功能假想历经了10年探索，最终借助多种科技手段得以证实。 2015年5月，尹宁北等发表了经10年临床研究而撰写的综合报道：《唇鼻部肌肉组态的三维有限元研究及 临床验证》。文中通过对8例自然流产胎儿的唇鼻标本进行微型CT扫描，并对图片采用Minics软件处理， 获得了口轮匝肌和鼻唇肌的三维模拟模型；同时结合局部解剖肌肉组织形态制作了精细化的唇鼻肌肉三维 组态模型，并与组织切片进行了比对确定，使模拟相似度接近百分之百，然后进行了唇鼻相关肌肉生物力学 与体表形变的三维有限元分析。结果显示，唇鼻部肌肉之间存在紧密联系，共同构成唇鼻肌肉复合体，各组 张力线彼此通过交叉作用，构成了唇鼻肌肉张力体系与形态维持。据此推论先天唇鼻畸形的力学功能成因， 提出新的唇鼻形态外科修复理论，即重建唇鼻肌肉张力线是精准复原唇鼻形态的要素。文章同时报道了其 所设计的新术式在263例隐性唇裂修复术中的应用，取得了满意的临床治疗效果，验证了其假想理论。 张震康教授在评价尹宁北等鼻唇功能解剖学研究成果时认为，该研究具有三个创新，达到了一个新高： “(1)理论的创新。首次提出鼻唇肌群张力线与张力带新概念，并进行了生物力学和临床实践的检验，理论具有 独创性。(2)研究方法的创新。应用微型CT扫描进行唇鼻肌群的三维重建，实现了复杂肌肉三维结构的可视 化，以肌肉张力带为突破口构建了深在肌肉的生物力学模型，用于研究深在肌肉力学改变对体表形态的影响 尚属首次。(3)外科技术的创新。将肌肉力学重建作为新的外科术式理论，改变了以往皮瓣转移和软骨塑形为 主的传统唇裂修复方法，这种外科技术具有原创性。(4)疗效水平达到新高。该研究应用新技术解决了既往难 以解决的临床问题，使唇裂修复水平达到了新高度”。如果说尹宁北等10年前是因年轻冲动勇于对，临床疑 问开始探索，而他的成功除了科学技术手段进展的推动作用，更重要的是10年I临床精益求精的坚持。现在他 已经从生物力学角度完美的解释了先天性唇裂和各种唇鼻畸形形态的生物力学机制；在理论上实现了通过 唇鼻肌肉张力线重建技术而自由修复或改变唇鼻三维轮廓的可能性；建立了依据该理论的外科修复原则，从 经典的肌肉层面粗略对接皮瓣转移闭合裂隙修复法转变为以肌肉张力线重建为修复关键的生物力学仿真修复法。开创了功能性唇裂修复的新纪元。

2眼外环形Check韧带被发现

当美容外科医师的关注点集中于提上睑肌与上直肌间Check韧带的提上睑肌替代功能及其解剖结构 时，2017年10月，庄纬等(杨超、邢新为通信作者)报道了各眼肌间环形Check韧带的存在[31。正如尹宁北所说，你不再纠结于肌肉大体解剖本身，而是将视线转向肌肉纤维层面，可能对功能性唇裂修复技术产生不同的思考。当Check韧带的研究者不是只把视线集中于提上睑肌与上直肌之间时，他们发现了与假设大 相径庭的Check韧带环形结构，激发出对环形Check韧带功能的猜想。他们通过对7具尸体14只眼球睑眶 大体解剖，3具新鲜尸体6只眼采用高速全景切片扫描显微系统做无缝拼接的组织切片。从眼球外组织结构 冠状面、矢状面和显微局部展示了Check韧带的环形存在形式，还从组织学角度显示了Check韧带与其上、 下肌肉组织环形连接关系的组织形态，从而提出了“眼外Check韧带系统”结构概念。由此推测，其在维持结 膜穹窿及眼球位置、协调眼球及眼睑的生理运动功能等方面发挥着重要作用，外科修复术对提上睑肌与上直 肌间Check韧带的短缩或紧缩，有助于或可替代发育不良的提上睑肌功能，也可能或多或少的影响其他眼 部肌肉三维紧张度，从而引起眼运动时的不适。

3关注人体结构中的“功能备份替代结构”

2017年12月20日，复旦大学附属华山医院手外科一篇题为《第7对颈神经跨界移植治疗脑中风上肢 偏瘫》(Trim ofContralateral Seventh Cervical Nerve Transfer for SpaSfic Arm Paralysis)的临床报告，发表在((The New England 10umal ofMedicine))t41，在国际上引起很大反响。这种手术方式是顾玉东院士、徐文东教授及其 研究团队历经30多年，对”上肢臂丛神经损伤”臂丛神经功能性解剖学研究的结果。他们发现，由C5、C6、 C7、C8和T1神经组成的臂丛神经中，也有相互备份，可以切断健侧一条颈神经，将其神经近端与患侧颈神 经远端吻合(侧一侧、端一侧或端一端)，可以使上肢偏瘫症状获得明显改善。这种术式也被称为100％中国 式修复术式。正如60年代陈忠伟在断肢再植手术时只吻合尺动脉或桡动脉2条动脉中的其中1条动脉，即 可使断肢成活；70年代杨果凡在切取“前臂游离皮瓣”时带走桡动脉并不影响手功能一样，两条动脉是相互备 份的。笔者等151在对面中部颧颊纤维脂肪垫及其连接结构进行研究时发现，在面中部的颧颊纤维脂肪垫中的 4层纤维韧带结构与表情肌组成了一个力学“蹦床”，承载着占面中部3／4厚度的颧颊纤维脂肪垫“坐卧”于 其上，构成面中部优美曲线，当韧带结构被破坏(外伤导致骨折韧带附着结构破坏、衰老导致脂肪减少韧带松 弛)和面神经发生损伤(面神经炎、听神经瘤切除后)导致表情肌瘫痪，都会造成“蹦床崩塌”，呈现“面瘫”综合 征。恢复此力学结构(还原修复韧带结构或面瘫肌肉)即可还原80％面中部形态。可谓韧带与表情肌在维持面 中部力学结构和形态方面是相互替代结构。此外，修复面瘫的面神经跨面移植也存在面神经的备份支；Check 韧带和上直肌也可能是提上睑肌的备份。关注功能解剖，利用“备份解剖结构”，人体将会最大限度地获益。

4大学附属医院和三甲医院是建立功能解剖学认知体系的主体

笔者查阅本刊近10年发表的原创性解剖学研究论文，共20余篇，占临床研究类文章的比例不足2％。尽管呈 现“碎片”式的枝芽，但应用解剖学研究目前仍然是整形美容外科技术和安全保障的基础，仍是我们整形关容外科 医师努力探索研究的重要领域。我们要意识到，要想提升整形美容外科理论与技术的整体水平，必须建立与整形 美容外科相关的局部解剖研究和功能解剖学认知体系。笔者注意到，研究者主要集中于大学附属医院和三甲医院，但基金赞助文章却寥寥无几，提示大学附属医院和三甲医院的研究经费是及其有限的。因此，整形美容外科解 剖学之树，要靠整形外科医师自己建立起与大体解剖的联结系统，从人体进化、组织胚胎学、遗传学、人种学、美学来解析评估人体形态，由此才能使整形美容外科解剖学之树枝叶繁茂，结出整形美容外科技术之硕果。

参考文献略。

来源：刘晓燕,功能解剖学是整形美容外科最绚烂的生命之树[J].中国美容整形外科杂，2018,29（1）：1-2.