作者：吴学群，王威，饶辉，杨珉，魏俊，董伟，武汉科技大学附属孝感医院神经外科

深静脉血栓是一种较为常见的外科手术后并发症，给患者的生活质量和术后康复产生了严重的影响。静脉血栓栓塞症是由静脉血栓和肺栓塞这两种类别的疾病构成的，在神经外科手术患者中发病率较高。静脉血栓栓塞症在临床诊断中容易被漏诊，延误患者疾病治疗。在近几年的时间关于对神经外科领域的静脉血栓栓塞症的研究较多，各大医院也逐渐开始对神经外科手术后静脉血栓栓塞症预防和治疗加强了管理。

1.神经外科领域的静脉血栓栓塞症的发病原因

在以往的研究中就发现静脉血栓栓塞症的发病主要受到血管壁损伤、血流缓慢以及高凝状态等因素的影响，这也是对静脉血栓的形成机制的最早的观点。

1.1　静脉血流滞缓　

白细胞以及血小板能够在血流的周围层逐渐的聚集，随着聚集的增加导致血小板在血管的内膜上沉积，进而形成血栓产生的核心。由于受到某些因素的影响使得血流速度变缓，在这种状态下使得细胞中的成分在血管壁上停驻，最后导致血栓的形成。深静脉血栓主要形成于神经外科手术后，主要原因是手术之后患者长时间卧床导致腓肠肌对静脉血管的挤压严重受损，进而造成血流速度变缓。

1.2　高凝状态　

在脑组织中含有高于体内其他部位的高浓度的组织凝血酶原，当对患者实施麻醉之后会严重影响静脉血流的速度。当神经外科手术后脑组织会受到严重的损伤，在这种状态下会释放出大量的凝血酶原，进而导致血液出现高凝状态。

1.3　血管壁损伤　

在对患者进行神经外科手术之后会对患者的血管内皮细胞产生严重的创伤，使得内皮下胶原暴露出来，进而造成内源凝血系统得以激活。虽然一般认为神经外科手术患者发生深静脉血栓的几率要比其他外科手术小一些，但是神经外科手术患者同样也存在着较多的引发深静脉血栓的高危因素，比如长期卧床、术中脑部促凝物质的释放、激素的使用、手术时间较长等。相对于其他手术神经外科手术时间较长，一旦手术时间超过4h，其发生深静脉血栓的几率要增加一倍。

2.静脉血栓栓塞症的临床症状

静脉血栓可以分为浅部静脉血栓和深部静脉血栓两类，其中浅部静脉血栓不需要进行特殊的处理，会随着时间的延长而自行消退。而对于深部静脉血栓主要发生于患者的下肢，如果不能得到及时有效的处理很可能会诱发远期下肢深静脉功能障碍或者致命性肺栓塞。因此对于深部静脉血栓要引起高度的重视，及早发现及早进行治疗。深静脉血栓的发病率较高，且发病原因较为复杂。目前对于深静脉血栓发病的主要原因包括两个方面，一是患者在手术之前本身就存在着较多的深静脉血栓高危因素；二是患者接受手术的时间、性质以及手术的范围等因素。

在临床上对于深静脉血栓一般不会存在着明显的发病症状以及体征，因此很容易被忽视和漏诊。而只有极少数的深静脉血栓存在着明显的临床症状，因此对于深静脉血栓其漏诊率和误诊率较高。深静脉血栓典型的临床症状主要包括发病较为突然、疼痛难忍、皮肤紧张发亮，皮肤温度明显降低、下肢出现明显肿胀，患者局部深处触痛，患者胫后以及足背的动脉搏动消失。深静脉血栓随着恶化会逐渐发展为肺动脉栓塞，给患者的生命造成严重的威胁。

3.静脉血栓栓塞症的临床诊断

3.1　静脉血栓检查方法　

对于深静脉血栓目前在临床上进行诊断可以采用放射性核素检查，其内容主要包括核素静脉造影检查和放射性纤维蛋白原扫描。但是由于放射性物质在对患者进行检查时会对人体造成较大的伤害，因此在临床上难以被广泛开展使用。静脉血管造影目前作为深静脉血栓检查的指定方法，其检查准确度几乎接近100%。但是采用这种方法进行检查会对患者造成一定的创伤，不仅检查费用较高而且操作也较费时间。并且采用这种方法很可能造成患者的过敏反应或者静脉炎，因此在临床上使用较少。就目前而言，对于静脉血栓栓塞症的检查所选用的无创方法主要有肢体电阻抗容积扫描、彩色多普勒血管超声扫描、D－二聚体检查以及核素检查等。目前在临床上将彩色多普勒血管超声扫描和肢体电阻抗容积扫描作为静脉血栓栓塞症的首选检查方法，并且检查准确率较高。

3.2　肺栓塞检查方法　

深静脉血栓肺栓塞存在着许多的相似之处，并且在临床上没有明显的检查依据。因此对于静脉血栓栓塞症的特异性检查方法目前不仅少而且复杂，这也是在临床上漏诊率和误诊率高的原因之一。对患者进行动脉血气分析、心电图以及胸片检查虽然能够发现异常表现，但是却缺乏特异性。D－二聚体是交联纤维蛋白在内源性纤容系统的刺激下产生一种特殊的降解产物，对这种物质采用酶联免疫吸附法进行测定，肺栓塞患者的血液中这种特殊的降解产物会明显的升高。对于急性肺栓塞患者而言发病较急，若得不到及时的抢救多数患者在几分钟内就会死亡。

4.静脉血栓栓塞症的预防

对于静脉血栓栓塞症在进行预防时要选准恰当的时机，往往可以起到更为理想的效果。下肢深静脉血栓的形成和手术有着十分密切的关系，在以往的研究中发现在患者进行手术之前对患者进行有效地预防可以避免深静脉血栓的形成。对于深静脉血栓在临床上除了鼓励患者在手术之后进行适当的功能活动锻炼外，还可以对患者采用药物抗凝方法以及机械预防方法。①机械预防。该种方法其目的是促进患者的静脉回流，可以采用的方法包括腓肠肌刺激、间歇充气加压泵、踝关节活动等。采用机械预防方法虽然可以在一定的程度上降低深静脉血栓的形成，但是由于作用时间较长、身体不适等因素而导致患者不愿配合。②对患者采用药物预防，其主要目的是防止血液出现高凝状态。经常采用的药物包括低剂量肝素和低分子肝素。小剂量的肝素能够有效的降低术后深静脉血栓的形成，降低术后肺栓塞的发病率。目前在临床上所使用的低分子肝素主要为速碧林，使用该药物能够以较小的剂量发挥出更大的生物效力。并且该药物服用不仅简单，而且极少需要实验室监测。此外在临床上较为常用的抗凝药物还包括抵克立得、华法令以及双香豆素等。

5.神经外科领域的静脉血栓栓塞的治疗

目前对于深静脉血栓主要采用非手术治疗，而只有极少数的患者适合选用手术疗法。当患者出现深静脉血栓后，需要适当的卧床休息。在卧床休息的过程中保持肢体位置高于心脏平面20－30 cm，而膝关节保持屈曲位。患者卧床时间在1周以上，可根据病情严重程度适当地延长卧床休息的时间。当患者病情发展到急性期时，需要对患者注射镇静剂缓解疼痛。对患者进行抗凝治疗，主要采用低分子肝素对患者进行皮下注射。为患者每天注射2次，每次注射0.1ml/10，一个疗程为10d。对患者使用肝素要时，密切观察凝血以及血小板的变化情况，并根据患者的实际情况及时调整用药剂量。对患者持续采用抗凝治疗，直至患者病情恢复到正常水平。

6.总结

目前对于神经外科领域的静脉血栓栓塞预防与治疗方面的研究相对较多，在各自的研究中关于其治疗方法的论述存在着一定的差异。关于静脉血栓栓塞症其发病因素较为复杂，通常将血管壁损伤、血流缓慢以及高凝状态等因素作为诱导静脉血栓栓塞症的主要因素。因此在对该类疾病进行治疗时，需要根据患者的发病原因采取恰当合理的治疗手段。由于深静脉血栓栓塞症的临床症状不明显，使得该类疾病在临床检查时很容易被误诊或者漏诊。因此选择恰当的检测手段至关重要，目前对于深静脉血栓通常采用核素静脉造影检查和放射性纤维蛋白原扫描进行检查，而对于肺栓塞则主要采用酶联免疫吸附法。

在一些研究中就曾提出在对患者采用肝素预防深静脉血栓的过程中，会在一定的程度上增加出血并发症的发生率。但是对患者采用低剂量肝素对患者疾病治疗所起到的益处要远远高于出血的影响，该种观念逐步被众多医学科研工作者所认可。并且在长期的临床实践中采用该种方法所起到的效果已经逐渐被大家认可，这充分证明了采用低剂量肝素治疗深静脉血栓是安全而且有效的。但是对于抗凝药物的使用多少剂量、何时开始使用以及使用多长时间，仍需要进行更加深一层的研究。相信在不远的将来，关于静脉血栓栓塞症的治疗一定会取得更大的成果。

来源：吴学群, 王威, 饶辉,等. 神经外科术后静脉血栓栓塞症研究进展[J]. 武汉大学学报(医学版), 2017, 38(4):680-683.