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作者：林少丹、谢玲玲、林仲秋，中山大学孙逸仙纪念医院

外阴癌是少见的女性生殖系统恶性肿瘤，约占4%~5%。外阴局部广泛切除术+腹股沟淋巴结切除术是目前外阴癌的基本手术方式。由于腹股沟区复发的患者死亡率非常高，腹股沟淋巴结的处理极其重要。正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌死亡率的惟一重要因素。

1    腹股沟淋巴结切除术的适应证

目前国际上外阴癌治疗权威指南主要有FIGO指南和NCCN指南。

1.1    2015 FIGO指南关于腹股沟淋巴结处理推荐

1.1.1    早期外阴癌腹股沟淋巴结切除术指征    （1）ⅠA期可不行腹股沟淋巴结切除术。（2）ⅠB期或Ⅱ期患者至少应行同侧腹股沟淋巴结切除术。（3）局限于一侧外阴的小病灶且同侧淋巴结阴性患者发生对侧淋巴结转移率＜1%，可行单侧腹股沟淋巴结切除术。（4）位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应行双侧腹股沟淋巴结切除术。（5）单侧肿瘤较大者也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性者。一项小规模随机对照试验证实，腹股沟淋巴结切除术（包括淋巴结阳性患者的术后放疗）优于单纯腹股沟区放疗。

1.1.2    晚期外阴癌腹股沟淋巴结处理    原发病灶范围超出外阴或有大块腹股沟淋巴结阳性者视为晚期外阴癌。与早期外阴癌不同，晚期外阴癌应先处理淋巴结，后处理原发灶。在确定总体治疗方案前，应先明确腹股沟淋巴结状态。如果术前影像学检查未发现可疑转移淋巴结，行双侧腹股沟、股淋巴结切除术。术后组织学检查淋巴结阳性，辅用腹股沟区和盆腔放疗。对于淋巴结阳性者，建议仅切除肿大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。最好避免系统性淋巴结切除术，因为手术加放疗可导致严重的淋巴水肿。腹股沟淋巴结出现溃疡或固定但影像学检查未显示肌肉或股血管受侵者，应行淋巴结切除术。无法切除者，可活检确诊后放疗加（或不加）化疗；放疗后病变没有完全缓解，可考虑在放疗结束后行腹股沟淋巴结切除。

1.2    2017 NCCN指南关于腹股沟淋巴结的处理    NCCN与FIGO指南中对腹股沟淋巴结的处理推荐大体相同。NCCN指南也认为淋巴结状态是决定患者生存期的最重要因素。当外阴原发肿瘤直径<4 cm，距离外阴中线≥2 cm且临床检查腹股沟、股淋巴结阴性时，可行单侧腹股沟、股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。若外阴原发肿瘤距离外阴中线<2 cm或跨越中线部位，推荐行双侧腹股沟、股淋巴结切除术或前哨淋巴结活检术。ⅠA期患者因淋巴结转移率<1%，不推荐行淋巴结切除术。ⅠB~Ⅱ期患者淋巴结转移率>8%，推荐行腹股沟、股淋巴结切除术。单侧淋巴结切除术后病理阴性，对侧淋巴结转移率<3%；单侧淋巴结切除术后病理阳性者，可行对侧淋巴结切除或对侧腹股沟区放疗。单侧淋巴结切除术中发现任何增大或可疑转移的淋巴结，需行快速冰冻病理检查以确定淋巴结切除术的范围及单或双侧切除。新辅助放疗+以铂类为基础的同步增敏化疗可使局部晚期患者获益。同步放化疗后病灶未达完全缓解，可对适合手术者行残余病灶切除。对于无法切除的大块腹股沟、股淋巴结病灶或外阴癌原发灶T3期的治疗方法尚未明确，可以考虑对大块淋巴结病灶行减瘤术，术后对双侧腹股沟区及外阴原发灶行以铂类为基础的同步放化疗。NCCN指南中还提到关于腹股沟淋巴结切除术在复发治疗中的运用。对于局限于外阴的临床复发（淋巴结阴性），若无放疗史者，可选择根治性切除病灶+单或双侧腹股沟、股淋巴结切除术（既往未切除淋巴结者），也可以选择再次放疗；若有放疗史者，予手术切除。对于孤立的淋巴结或盆腔复发，若既往未接受外照射放疗，适宜手术者可行阳性淋巴结切除。

2  腹股沟淋巴结切除术的争议

2.1    是否需要行腹股沟、股（深）淋巴结切除    是否需要同时对腹股沟、股淋巴结进行切除尚有争议。Disaia等认为，股淋巴结受累的可能性极低。但Hacker等强烈建议所有浸润深度超过1 mm的浸润癌需要同时切除腹股沟、股淋巴结，尽管腹股沟淋巴结阴性、跳跃性转移至股淋巴结的情况不常见，但一旦在未切除的淋巴结区域复发，死亡率极高。

在美国妇科肿瘤组（GOG）的一项研究中，对121例单侧鳞癌、浸润深度小于5 mm、淋巴脉管阴性、腹股沟淋巴结阴性的早期外阴癌患者行局部外阴广泛切除术+同侧腹股沟淋巴结切除（未行股淋巴结切除术），有9例行腹股沟淋巴结切除术的患者腹股沟区复发，其中有6例同侧腹股沟区复发，3例发生对侧腹股沟区复发，所有发生同侧腹股沟区复发患者行腹股沟淋巴结切除术后淋巴结病理均为阴性。由此考虑可能是未切除的股淋巴结复发引起。在为期3年的随访中，56%腹股沟区复发的患者死亡。

FIGO指南提出，由于单纯切除腹股沟淋巴结术后腹股沟区的复发率较高，故推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。腹股沟淋巴结切除术的范围是上达腹股沟韧带，下近股三角，深达筛筋膜。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉周围，故切除股淋巴结时不必去除筋膜层。

以上资料最大的问题是仅单纯从手术的角度出发。肿瘤治疗的现代观点是规范化、个体化和综合治疗。对于外阴癌腹股沟淋巴结转移来讲，放疗也是重要的治疗手段。手术和放疗的有机结合，可达到提高疗效、减少治疗并发症的效果。

外阴癌的淋巴结有阶梯式转移的特点，很少有跳跃性转移。即先转移到腹股沟浅淋巴结，再到腹股沟深淋巴结（股淋巴结），然后到盆腔淋巴结。当腹股沟浅淋巴结阴性时，极少出现腹股沟深淋巴结（股淋巴结）转移。腹股沟浅淋巴结阴性者，再切除股淋巴结意义不大；反之，如果腹股沟浅淋巴结有转移，大多数术后需要补充放疗，如果腹股沟深淋巴结没有增大，放疗可以解决问题。笔者所在科室的做法是：先行腹股沟浅淋巴结切除，阴性者不切除腹股沟深淋巴结，阳性者只切除增大的腹股沟深淋巴结。

2.2    行单侧还是双侧腹股沟淋巴结切除术    GOG的一项研究中，对接受局部外阴广泛切除术+同侧腹股沟淋巴结切除术和广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结切除术的早期外阴癌患者（浸润深度小于5 mm，淋巴脉管阴性，腹股沟淋巴结阴性）进行比较，发现两组的生存率并无明显差异。单侧腹股沟淋巴结切除术的并发症如伤口裂开（发生率0）和淋巴水肿（发生率8%）的发生率远远低于双侧腹股沟淋巴结切除术（伤口裂开发生率24%，淋巴水肿发生率67%）。

FIGO指南已明确指出，局限于一侧外阴的小病灶且同侧腹股沟淋巴结阴性的患者发生对侧淋巴结转移率＜1%，推荐行单侧腹股沟淋巴结切除术。NCCN指南也指出，当外阴原发肿瘤直径<4 cm，距离外阴中线≥2 cm且临床检查腹股沟、股淋巴结阴性时，可行单侧腹股沟、股淋巴结切除术。对于原发病灶侵犯中线、术前评估为ⅠB~Ⅱ期的外阴癌，淋巴结转移率高达43%，双侧淋巴结转移率高达20%，双侧腹股沟、股淋巴结的切除还是必要的。GOG-173对距离中线小于2 cm，但是并未累及中线、术前评估为ⅠB~Ⅱ期的外阴癌患者术前进行淋巴引流显影术，结果显示，仅有单侧引流的患者同侧的前哨淋巴结均被识别，前哨淋巴结的假阳性率仅有10%。仅有单侧引流的患者并未出现对侧腹股沟淋巴结的转移。由此GOG提出，对距离中线小于2 cm，但是并未累及中线、临床评估为ⅠB~Ⅱ期的外阴癌患者，若术前淋巴引流显影术仅显示肿瘤存在单侧的淋巴引流，可行单侧前哨淋巴结活检或单侧的腹股沟淋巴结切除术。

2.3    是否保留大隐静脉    经典的腹股沟淋巴结切除术是高位结扎大隐静脉。近十余年来，不断有学者建议保留大隐静脉。与传统方法相比，保留大隐静脉的术式腹股沟伤口愈合不良和淋巴水肿（70% vs. 32%）、蜂窝织炎或丹毒（39%~45% vs. 18%）、远期慢性水肿（38% vs. 11%）等并发症的发生率明显降低，但复发率并无明显差异。最近Baur等还报道了在外阴黑色素瘤患者的腹股沟淋巴结切除术中保留大隐静脉，减少了淋巴瘘、伤口感染、慢性水肿并发症的发生，但不影响无疾病进展生存期。

2.4    采用单切口还是三切口    外阴癌传统的蝴蝶形或长牛角形单切口术式，术后伤口裂开发生率高达50%以上。Helm等的研究对比同期别的外阴癌患者通过三切口或传统单切口行根治性外阴广泛/局部外阴广泛+腹股沟淋巴结切除术，行三切口手术患者的平均手术时间、住院时间、失血量、伤口裂开发生率远远低于单切口组，但两组同期别的患者生存率、复发率差异无统计学意义。

目前FIGO及NCCN指南均推荐使用三切口技术。三切口术式可安全地切除腹股沟淋巴结，比连续整块切除外阴及腹股沟淋巴结术式更利于切口愈合。三切口保留了外阴和腹股沟之间的皮肤，减少了术后皮肤裂开与感染的可能；还可以对外阴病灶与腹股沟、盆腔淋巴结切除行分期手术。外阴和腹股沟淋巴结整块切除术或许仍可适用于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。

2.5    采用腹股沟纵切口或横切口    使用三切口技术时，腹股沟淋巴结切除术的切口有：腹股沟下横切口（与腹股沟皱襞平行，长约6 cm，邻近股静脉）、经腹股沟横切口（起于髂前上棘内侧，止于腹股沟皱襞约2横指，于股动脉水平斜跨腹股沟）、腹股沟上横切口（自髂前上棘内侧2 cm，至阴阜皮肤外侧1 cm处，在腹股沟上方长约10 cm的线性切口）、纵切口（始于髂前上棘内侧，沿股三角尖端内，长约13~15 cm）。纵切口在淋巴结切除区域的中心通过，切口较长，暴露视野较好，但切口缝合张力较大，裂开率仍较高。横切口的优势在于切口较小，皮肤自然对合利于愈合，而且缝合张力小，但暴露比纵切口差，技术要求较高。以前当手术发现腹股沟淋巴结阳性时，需要进一步行盆腔淋巴结切除术，可以利用纵切口经腹股沟管切开腹外斜肌筋膜及腹内斜肌，经腹膜外清除髂内外及闭孔组的淋巴结。现已明确，外阴广泛切除术加盆腔和腹股沟区放疗效果优于盆腔淋巴结切除术，故已基本不再施行盆腔淋巴结切除术。因此，只要提高手术技巧，采用术后愈合较好的横切口技术已成为目前的趋势。

笔者所在科室采用大字形体位、腹股沟下横切口行腹股沟淋巴结切除术。腹股沟处的皮肤脂肪层分两层，术中将浅层组织全部保留，切除深层全部淋巴脂肪组织。分层的目的是为了避免切口下方如锯齿状参差不齐，减少术后伤口愈合坏死的问题。切除范围的上界为腹股沟韧带上2 cm，外界为髂前上棘，内界为耻骨结节，下界为股三角下缘，切除此范围内筋膜前所有的淋巴脂肪组织，手术时保留大隐静脉的主干。术后切口Ⅰ期愈合率达 95%以上，而且操作方便、切除淋巴结彻底、手术时间短、切口小（仅长约6 cm）、伤口美观。

2.6     外阴黑色素瘤是否需要切除淋巴结    外阴黑色素瘤原发病变的切除无争议，行局部广泛切除术，切缘距离病变边缘至少1 cm。但是否需切除淋巴结尚存争议。一项前瞻性、多中心临床纳入740例患者的随机对照试验将中等浸润深度（1~4 mm）的外阴黑色素瘤患者分为选择性淋巴结切除组和观察组。结果显示，对于年龄60岁或更为年轻、浸润深度 1~2 mm、瘤体表面没有溃疡的患者而言，行选择性淋巴结切除术的生存率比观察组高。

2.7    前庭大腺癌的手术范围能否缩小    前庭大腺癌的标准治疗方式是外阴广泛切除术和双侧腹股沟淋巴结切除术。FIGO指南提出，早期病变采用一侧外阴广泛切除术和同侧腹股沟淋巴结切除同样有效。腹股沟淋巴结阳性者，术后双侧腹股沟和盆腔淋巴结区放疗可以减少局部复发。淋巴结切除术在文献中颇有争议。Finan等指出，Ⅰ期的前庭大腺癌选择同侧或双侧淋巴结切除术取决于原发肿瘤的大小和累及外阴的程度，如果原发肿瘤直径小于2 cm，离开中线超过1 cm，只切除同侧腹股沟淋巴结似乎是合理的。也有文献指出，大多数Ⅰ期患者切除的腹股沟淋巴结均为阴性。该部分患者术后并发症如感染、淋巴水肿、下肢疼痛发生率很高，似乎并没有从腹股沟切除术中获益。实际上，由于前庭大腺的解剖位置邻近直肠，靠近直肠侧往往达不到足够的阴性切缘，术后常需要补充放疗。故前庭大腺癌的手术范围通常较小。

参考文献略.

来源：林少丹、谢玲玲，外阴癌淋巴结切除适应证和争议[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33（12）：1226-1229。

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