作者：福建医科大学福总临床医学院（肖锦容）；解放军福州总医院麻醉科（吴黄辉、陈国忠）

急性肺血栓栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是围术期严重并发症之一，是指体循环静脉系统（含右心）的血栓脱落，突然堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍，所引起的病理生理和临床综合征。脱落的血栓近95%来源于下肢深静脉或盆腔静脉血栓，其次为右心系统血栓。

APTE全球发病率约为0.1%~0.2%，30d内死亡率高达10%。围术期患者因手术创伤、炎症反应、疼痛和心理应激、凝血活化以及制动等，使APTE发病率较普通人群增加约5倍以上，3个月内死亡率可高达15.3%~25.3%。因APTE的漏诊误诊率高，且术中一旦发生严重APTE，其快速诊断和鉴别诊断以及后续治疗措施对降低该类患者死亡率、改善其预后至关重要，故本文就术中APTE的病理生理变化、术前评估和阶梯式预防策略、术中快速诊断思路和鉴别诊断以及围术期综合治疗措施等做一综述。

1.APTE的病理生理变化

术中发生严重APTE最重要的病理生理变化主要包括右心功能不全或衰竭、心源性休克和低氧血症：

右心功能不全或衰竭：因肺动脉机械性阻塞和神经体液反射等因素致肺循环阻力增加，当肺血管床被阻塞达25%~30%而超过其储备能力时，可致肺动脉高压，最终因右室后负荷急剧增加致右心功能不全。此外，右室前后负荷的增加使其室壁张力增大氧耗增加，而降低的平均动脉压与升高的右室舒张末压使右室冠脉灌注压下降，心肌氧供需失衡进一步加重右心室功能不全，最终导致右心功能衰竭。

心源性休克：多继发于右心功能不全和室间隔左移，因左室前负荷急剧降低所致的心输出量降低和体循环低血压。

低氧血症：主要由气道阻力增加和肺泡表面活性物质减少所致的通气功能障碍及栓塞区死腔样通气而非栓塞区相对过度灌注引起通气/血流（ventilation/perfusion，V/Q）比值失衡导致的氧合功能不全所致。此外，右心功能不全和心源性休克所致的低心排和低肺灌注将进一步加剧V/Q比值失衡所致的换气功能障碍，从而加重低氧血症。

2.术前评估和阶梯式预防策略

术前评估：术前评估APTE的危险因素有助于预测其临床可能性，并指导进一步的诊断策略，也便于采取积极的预防性治疗措施，这对降低患者死亡率、改善其预后具有积极且重要的意义。

阶梯式预防策略：APTE的术前预防主要包括机械性和药物预防措施两方面，机械性预防主要包括分级加压长筒袜（graduated compression stockings，GCS）、间歇性序贯充气泵（intermittent sequential pneumatic pump，ISP）和下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）等；药物预防包括低分子肝素（low molecularweightheparin，LMWH）和华法令等。综合患者年龄、手术部位及方式、术前危险因素的评估，推荐对术中APTE 危险人群进行阶梯式预防：（1）低危：40岁以下做小手术者，可选用单一的机械性预防措施，如GCS。（2）中危：40岁以下大手术或40岁以上任何手术者，建议选用GCS联合ISP或LMWH。（3）高危：60岁以上做任何手术且有DVT 史者，建议采用GCS联合ISP和LMWH 的三联预防措施。（4）极高危：彩超明确有血栓/癌血栓者，做任何手术都首选以IVCF为主的预防措施，联合GCS、ISP和LMWH。

此外，麻醉医师对APTE中危及以上的患者术中予以适当的血液稀释降低血液黏滞度、加强保温措施、尽量避免长时间的低血压状态和血流动力学的剧烈波动，并且高度警惕骨科手术时止血带充放气、体位变动等血栓脱落的危险期。

3.术中快速诊断思路和鉴别诊断

APTE的临床表现多样且缺乏特异性，不易与其他循环系统疾病相鉴别，且术中发病急骤，严重者可致心脏骤停。APTE的诊断主要包括疑诊、确诊和病因诊断三部分，其确诊常依赖于大型影像学设备，然而对手术室的特殊环境而言，缺乏立即进行影像学检查的条件，麻醉医师对APTE的快速疑诊对后续确诊和早期干预就显得尤为重要。接受神经阻滞或椎管内麻醉的患者术中发生APTE多以呼吸困难、气促和胸膜性胸痛为主要临床表现，其他非特异性症状和体征还可包括心悸、咳嗽、咯血、晕厥以及DVT的征象如一侧下肢疼痛伴肿胀等，而全麻或监测下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）的患者常因缺乏主诉和相应的症状，给早期诊断带来极大困难，全麻患者初期可能多以体循环低血压、窦性心动过速或新发右心功能不全的ECG改变以及PETCO2降低等呼吸和循环的变化为主要体征。故严密的监测和及早发现可疑阳性体征并予以早期干预对降低其死亡率具有积极意义。如前所述，严重APTE的病理生理变化主要为右心功能不全或衰竭、心源性休克和低氧血症，相应地，术中疑诊APTE的依据则包括肺动脉高压所致右心功能不全或衰竭的临床证据、难以解释和纠正的突发体循环低血压、V/Q比值失衡所致低氧血症的临床证据，同时结合术前评估的危险因素和血栓病史即可疑诊。

APTE的确诊多在患者病情稳定后进行，CT肺动脉造影是目前最常用的确诊手段，其诊断APTE的阴性预测值达99%。其他确诊方法包括放射性核素肺V/Q灌注扫描、传统肺动脉造影以及MR肺动脉造影等。APTE患者中存在未完全脱落的深静脉血栓者多因高二次栓塞风险而具有更高的死亡率，故确诊APTE后仍建议对患者进行病因诊断以明确血栓来源并予以治疗，主要的检查方法包括双下肢彩超和心脏彩超等。

4.围术期综合治疗措施

术中发生：APTE的综合治疗措施主要包括积极的循环和呼吸功能支持，以及评估患者风险收益比后尽早行抗凝、溶栓或外科取栓等病因治疗。

血流动力学支持：右心功能衰竭和心源性休克是预测APTE患者早期死亡的重要独立危险因素，其病情常迅速恶化，严重者多于发病后1h内死亡，故积极的复苏和支持治疗不仅为APTE患者肺血流再通行风险收益评估赢得时间，也对降低患者死亡率、改善其预后至关重要。

血流动力学支持的总体原则包括尽早纠正严重的心律失常、适当的液体扩容联合使用血管活性药物以维持平均动脉压和冠脉灌注、改善右心功能不全或衰竭继发的心源性休克状态、维持内环境稳态、降低肺循环阻力和肺动脉压。对于严重肺动脉高压和右心功能衰竭者，液体负荷过量可能因加重右室室壁张力、增加心肌氧耗以及反射性抑制心肌收缩力，从而加剧右心功能衰竭状态，故扩容治疗需谨慎。尽早使用血管活性药物对此类患者有益，去甲肾上腺素可作为首选的循环支持药物。代谢性酸中毒的纠正最终有赖于组织灌流的改善，当pH<7.10时可考虑输注碳酸氢钠以改善心血管对儿茶酚胺的敏感性并阻断与休克间的恶性循环。肺血管舒张药如前列环素、吸入型NO等能降低肺血管阻力和肺动脉压，可显著改善APTE患者的血流动力学状态和氧合功能，但因NO作用时间短，并具有外源性毒性，故其临床价值有限。对于发生心脏骤停者则按心肺复苏流程处理。

呼吸功能支持：对尚存自主呼吸者应保证呼吸道通畅，给予纯氧，必要时面罩加压辅助通气；对意识不清、氧合明显欠佳者则应立即行气管插管机械通气。应尽量避免气管切开，以免在抗凝或溶栓时发生局部大出血。为了减轻正压通气对循环的不利影响，可考虑予以较低潮气量（约6ml/kg），使吸气末平台压小于30 cm H2O。适当的低PEEP（<5 cm H2O）可能有利于该类患者氧合功能的改善，但应避免过高的PEEP（>10 cm H2O）所造成的回心血量进一步减少，加剧心功能不全。

重要脏器功能支持与保护：除升高组织灌注压、保证重要器官血供外，心肌营养药物的使用也有助于改善APTE引起的心功能受损；酌情利尿有助于改善肾功能；甘露醇和冰帽降温可降低颅内压、减轻脑水肿，是心脏骤停者重要的脑保护措施。激素治疗可以保护细胞膜的稳定性、降低器官的炎性反应和毛细血管的通透性、减轻组织水肿；罂粟碱能够减轻因迷走神经张力过高引起的肺血管和支气管痉挛。此外，对清醒患者予以适度的镇静与镇痛也十分必要。

肺血流再通治疗：肺血流再通是缓解APTE患者病情最核心的治疗措施，主要包括抗凝、溶栓与外科取栓。术中肺血流再通面临最大的风险是难以控制或致命性的大出血，故应全面权衡患者抗凝、溶栓的风险收益比。

5.小结

随着人口老龄化、恶性肿瘤高发以及对高危大手术过程栓塞形成的认识和预防措施不足，术中APTE的发生率居高不下。随着研究的不断深入及检验和影像学等技术的发展，人们对APTE的诊疗已有了更新的认识，但因术中APTE的诊断和治疗有其特殊性，迄今并无行之有效的防治措施可以进一步降低该类患者围术期死亡率并改善其预后。目前提倡的临床决策评分如简化的Wells评分能较好的预测APTE的临床可能性，但其对于术中APTE患者的诊断价值有限；术中往往难以实现最佳的影像学检查，尤其是对于手术室配备不全的基层医院；由于抗凝和溶栓治疗在术中应用被视为相对禁忌证，因此目前尚缺乏评估术中抗凝、溶栓安全性和有效性的循证医学证据，且亦无具体数据表明某种具体的出血风险评估方法和治疗方案可以更好地指导临床实践。

综上所述，麻醉医师应提高诊断意识，加强管理、密切监测并及时发现异常临床征象。术中TEE或TTE可为APTE尤其是合并有血流动力学紊乱者提供重要的疑诊依据。在迅速评估出血风险后初始抗凝治疗以及针对危重患者快速溶栓是恢复肺血流、改善病情最根本的治疗措施，而积极有效的呼吸循环支持和重要脏器保护则是后续诊疗措施的前提和基础。

来源：肖锦容, 吴黄辉, 陈国忠. 手术中急性肺血栓栓塞的麻醉诊疗策略[J]. 临床麻醉学杂志, 2017, 33(8):825-828.