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胆道损伤是胆囊切除术最严重的常见并发症。它往往会带来诸多问题，如医疗成本的增加和医疗诉讼。在腹腔镜胆囊切除术、择期开腹胆囊切除术以及腹腔镜中转开腹手术中都可出现胆道损伤。20世纪90年代初以来，胆道损伤发生率逐渐下降。尽管没有确切的数据，但目前胆道损伤发生率明显高于开腹胆囊切除术时代。人们逐渐认识到胆道损伤的发生原因，并改进了相关措施防止损伤的发生。随着重建技术的提高，在专科中心胆道损伤的治愈率明显提高。本文针对胆道损伤的预防进行详细阐述。

一、一般原则

只有经过严格培训和考核的外科医生才能进行腹腔镜胆囊切除术。由于急性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术难度较大而且胆道损伤发生率较高，因此只有具有一定经验的手术者才能操作。特别应该注意急性胆囊炎时增加手术难度的相关因素，并可考虑将经皮胆囊造瘘术作为折中方案。东京指南对急性胆囊炎的严重程度进行了分级，它可以帮助外科医生决定是否在急性期行胆囊切除术。当炎症较重而中转开腹时，尤其对于缺乏复杂开腹胆囊切除术相关经验的外科医生而言，胆囊切除可能也是非常困难的。当胆囊三角内结构无法清楚解剖时，可以考虑采用Bornman描述的方法，即从胆囊内部利用荷包缝合封闭胆囊管。胆石症是一种良性疾病，很多情况下通过简单地取石即可解决问题。尽管随后可能需要进行胆囊切除术，但取石后局部状况往往会得到改善。因此，外科医生在此危险区域进行操作时应三思而后行。然而，是否进一步行胆囊切除术取决于局部因素和手术者的经验。如果手术者能预料到增加难度的相关因素并采取相应措施，对于减少胆道损伤是有益的。

二、识别错误引起的胆道损伤

虽然目前仍在广泛使用，笔者认为“漏斗”技术不应该作为胆道识别的唯一手段。尽管该方法在大多数情况下是可靠有效的，但在特殊情况下可能会出现判断失误。在这些特殊情况下，外科医生可能通过该技术完成所谓的胆管识别，但实际上手术者可能已将胆总管误认为胆囊管。同样，也不应将“解剖胆囊管至其与胆总管汇合处”作为胆道识别的常规方法。笔者推荐利用“安全的关键视野”技术作为胆道识别的方法，因为即使在胆道变异的情况下该技术也能很好地进行胆道识别。除此之外，我们建议常规使用胆道造影。文献表明，利用“关键视野”技术时胆道损伤的发生率很低。然而，该研究只是一项单中心的所有病例系列研究。“关键视野”技术需要额外的解剖分离操作，而且目前尚不清楚该方法在大规模使用时能否有效减少胆管损伤。以笔者的经验，“安全的关键视野”技术被滥用的情况并不少见。该技术在大规模使用时能否预防胆道损伤，也许取决于人们如何使用它。

三、技术问题

1.解剖分离过程中的胆道损伤

避免此类损伤依赖于仔细的解剖、丰富的经验以及相关情况（即连续解剖分离弊大于利的情况）的识别。此外，无论是开腹还是腹腔镜胆囊切除术，笔者都不建议在炎症较重的情况下使用“逆行切除”技术。在炎症比较重的情况下，“逆行切除”技术可能会带来严重的胆道血管损伤。

为了避免胆囊床深面肝内胆管的损伤，手术者在剥离胆囊时不应过深地解剖胆囊床。联合应用解剖铲和冲洗，对于保持清晰的视野是有用的。电刀也具有一定的用处，但耐心、轻柔的操作和经验是不可替代的。

2.无法安全闭合胆囊管

夹子应夹闭整个胆囊管，而且不应夹到其他结构。应在解剖分离出胆囊管后再夹闭。如果胆囊管比较厚、硬、粗，则应用圈套器进行套扎。胆囊管残端应进行双重套扎。不建议套扎后再用夹子进行夹闭，因为可能会导致胆管的狭窄。如果胆囊管足够长，也可以使用腔镜闭合器。

3.热损伤

在肝门区域应谨慎使用电刀。使用电刀时，外科医生必须将电刀功率设置到较低水平，即一次仅能切割1～2mm的组织，而且电刀的导电面不应接触周围组织。电刀功率不应超过30W。较高的功率可能会引起胆管的电损伤。由于电刀可能会导致残余胆管或邻近胆管的热损伤坏死，所以不应用电刀离断胆囊管。盲目使用电凝或夹子进行止血是非常不明智的。如果出现比较大的活动性出血，则需中转开腹。应使用锐性分离法或最小功率的电刀分离粘连。实时监测电极可有效避免该类损伤，但目前并未广泛使用。

4.压迫损伤

在夹闭胆囊管时避免过度牵拉胆囊可有效减少该类损伤。在夹闭胆囊管时应先放置位置最低的夹子，这样手术者就可以观察到夹子和胆总管之间胆囊管部分。

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