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作者：陈忠  杨耀国

全球范围内，脑卒中已经成为第2位的致死原因。而据《中国脑卒中防治报告（2015）》，近5年来，我国脑卒中发病率增长13.19%，高危人群发病率为14.01%，脑卒中已经成为我国国民第1位的死亡原因。

约20%～30%的脑卒中与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄有关。研究表明，颈动脉狭窄＞60%的无症状患者第1年发生脑卒中的风险为2.4%，颈动脉狭窄70%～79%的有症状的患者第1年发生脑卒中的风险为19%，而颈动脉狭窄≥90%者第1年发生脑卒中的风险则高达33%。

美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者，无创性成像证实颈动脉狭窄超过70%，或血管造影发现狭窄超过50%，且预期围手术期卒中或死亡率应小于6%，以及颈动脉狭窄程度大于70%的无症状患者，且预期围手术期卒中或死亡率应小于3%均应给予积极的外科治疗。

外科治疗的方法主要包括颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）。1954年，Eastcott等首次报道了CEA，而后由DeBakey改进并完善，形成了标准的CEA，并且沿用至今。20世纪80年代初汪忠镐院士完成了我国第一例CEA手术，开创了我国血管外科在颈动脉狭窄性疾病的治疗。

NASCET、ESCT及VASC均证明对于狭窄程度＞70%的症状性颈动脉狭窄患者CEA与单纯药物治疗相比，明显降低了中风的发生率。而CREST实验以及荟萃分析均表明无论是围手术期的安全性还是中长期疗效，CAS均不逊于CEA。由于CAS不仅对患者的创伤降到了最低，而且围手术期心肌梗死及颅神经损伤发生率明显低于CEA，因此显示出了强大的优势。

对于选择CEA还是CAS进行颈动脉狭窄病变的治疗，临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度，而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。

根据AHA/ASA的指南推荐，结合国人特点与临床实践经验的总结，通常认为患者具有下列情况时，更适合行CSA：

①全身状况和伴随疾病：严重的冠状动脉疾病；充血性心力衰竭；最近6个月内发生过心肌梗死；预行心脏手术；严重的肺部疾病；肾功能衰竭；年龄大于80岁；

②解剖特点：CEA手术史或颈部手术史：已行气管切开；放射原因引起的颈动脉狭窄、颈动脉狭窄合并颈部皮肤损伤；双侧颈动脉狭窄；对侧颈动脉闭塞；喉神经麻痹；颈动脉分叉位置偏高导致颈内动脉颅外段过短。

而患者具有下列情况时，更适合行CEA：

①斑块特征：富含脂质的软斑块；直径＞15mm的范围较大的斑块；斑块内出血；斑块具有较薄的纤维帽；严重的钙化斑块。

②解剖特点：颈总动脉分叉处狭窄累及到颈内动脉和颈外动脉；病变处血管弯曲；主髂动脉扭曲；主动脉弓部疾病；Ⅱ型、Ⅲ型主动脉弓以及牛角弓；颈动脉和无名动脉起始段过度扭曲。

文献来源：中华血管外科杂志，2017年5月第2卷第2期：69-70

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