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作者：郎景和、王辰、瞿红、张震宇、宋磊、狄文、李力、翟振国、张玉泉、崔恒、张军、向阳、李拥军、郝敏、黄向华、刘崇东、王泽华、吴玉梅、薛翔、薛敏、臧荣余、张国楠、陈捷、陈春林、程文俊、林蓓、门剑龙、苗娅莉、赵小峰

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是围手术期威胁患者生命安全的首要因素。妇科手术后的VTE并不少见，但是在我国仍未引起医疗机构及医务人员的广泛关注，更未形成相应的预防指南。因此，根据我国现有的妇科手术后VTE的防治经验，并参考国内外的诊治指南，主要包括美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）第9版指南、美国妇产科医师协会（ACOG）2007年指南，针对术前未罹患VTE的患者，经过国内专家讨论后制定了我国妇科手术后DVT及PE的预防共识。

Part 1概述

1. 相关名词及概念：

DVT是指血液在深静脉内形成凝血块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致使静脉回流障碍。DVT多数发生于下肢，少数发生于上肢、肠系膜静脉或脑静脉[1]。PE为来自静脉或右心的血栓堵塞肺动脉及其分支，导致以肺循环障碍和呼吸功能障碍为主要表现的疾病，90%继发于DVT。DVT和PE统称为VTE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式。

2. 流行病学：

美国VTE年发病率为108/10万，每年有90万例VTE发生[2]。在未采取预防措施的内科和外科患者中，DVT的发病率高达10%~40%，而DVT 继发的PE 导致了10%的住院患者死亡和40%的妇科手术后的死亡事件[3-4]。我国妇科手术后无预防措施的患者中DVT的发生率高达9.2%~15.6%，DVT者中PE的发生率高达46%[5-6]。

Part 2VTE的危险因素

静脉血管壁损伤、血流停滞或缓慢以及血液高凝状态是导致VTE的重要原因。手术后导致VTE的危险因素包括患者自身因素和手术相关因素。

1. 自身因素：

（1）年龄：年龄是VTE的独立危险因素，75岁以上者每年VTE的发生率至少是普通人群的10倍[7]。国外的研究报道，年龄>60岁是手术后发生VTE的独立危险因素，60岁以上者术后VTE 的发生率高达34%；年龄每增加10 岁，术后VTE的风险增加2.25倍[7-8]。我国的数据显示，与50岁以下者相比，年龄≥50岁者术后发生DVT的风险为前者的2倍；年龄每增加10岁，风险增加约1倍[5]。

（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤患者VTE的发生率增加2~3倍[9]。恶性肿瘤患者术后DVT的发生率高达11.4%~30.8%[5-6,10]。恶性肿瘤导致VTE有多方面的因素。首先，恶性肿瘤患者多年龄大、手术复杂、手术时间长、术后卧床时间长，都易于导致VTE。此外，肿瘤细胞可产生促凝物质，直接激活凝血；释放促进炎症和血管形成的细胞因子；与宿主血管内皮细胞、血细胞等相互作用，从而促进VTE；而化疗、放疗以及中心静脉置管也增加VTE的风险[11]。

（3）静脉曲张：ACOG指南提出，静脉曲张是妇科手术后发生VTE的高危因素之一。因为静脉曲张所导致的静脉瘀滞和血管壁损伤均有利于形成血栓。我国的研究也证实，静脉曲张增加术后DVT的发生率，其危险度为4.6；合并静脉曲张者术后DVT的发生率高达29.2%，而无静脉曲张者为8.5%[5]。

（4）VTE病史：既往有VTE病史者极易复发，尤其是在大的手术后[12]。与无VTE 病史者相比，有VTE病史者再次发生VTE的风险增加约8倍；而现阶段罹患VTE的患者中，19%至少罹患过1次VTE[9]。

2、手术相关因素

手术创伤以及导致的血流状态改变是术后发生VTE不容忽视的因素。恶性肿瘤手术、手术时长≥3 h、术后卧床≥48 h、住院时间>5 d等均可促进术后VTE的发生[5-6,12-13]。腹腔镜手术在一定程度上减少了妇科手术后VTE的发生。国外报道，在有预防措施时，妇科腹腔镜手术后DVT 的发生率为0.5%~0.7%[14-15]。我国的研究显示，在无预防措施时，妇科腹腔镜手术后DVT的发生率为4.0%，显著低于开腹手术（17.5%）[5]。

Part 3VTE的诊断及筛查

1、DVT的诊断及筛查

近2/3的DVT患者并无典型的临床表现，DVT的诊断有赖于辅助检查。

1. 临床表现：72.5%的妇科盆腔手术后的DVT患者无典型的临床表现[5]，下肢近端静脉血栓形成的症状和体征为下肢弥漫性疼痛和肿胀，伴或不伴下肢红斑、皮温升高和压痛；髂静脉血栓形成则表现为整个下肢肿胀，伴或不伴侧腰部、下腹部、一侧臀部或背部疼痛[16]。

2. 下肢血管加压超声检查：下肢血管加压超声检查（compression ultrasound，CUS）是目前最常用的诊断下肢静脉血栓的无创检查，能全面探查下肢近端静脉（股总静脉、股浅和股深静脉、腘静脉）和远端静脉（胫前和胫后静脉、腓静脉、比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉），当静脉管腔增宽、失去可压缩性，无血流信号或血流充盈缺损，挤压远端肢体血流信号无增强、减弱或消失时诊断DVT[17-18]。超声检查结果阴性的患者3个月后DVT的发生率极低[1]。CUS诊断下肢近端静脉血栓的敏感度为98%，特异度为95%；随着超声检查技术的改进，CUS诊断下肢远端以及肌间静脉血栓的失败率低至1%，3个月后DVT的发生率仅0.3%[19]。因此，对于围手术期高危患者的筛查，推荐首选CUS作为检查手段。

3. 围手术期DVT的筛查：我国的证据显示，对于无预防措施的妇科手术患者，术后DVT的危险因素包括6个：年龄≥50岁、高血压、静脉曲张、手术时间≥3 h、术后卧床时间≥48 h以及开腹手术[5]。由于DVT及其继发的PE所导致的严重危害，我们建议对具有上述1个及以上危险因素的患者进行围手术期筛查，筛查主要针对下肢DVT。根据研究，97.1%的妇科盆腔手术后的DVT 发生于术后1周内[5]，故推荐于术后2~7 d进行CUS检查。

2、PE的诊断及筛查

近2/3 的PE 患者并无典型的临床表现，罹患DVT者应常规进行PE的筛查。

1. 临床表现：PE的重要特点是临床表现多样且无特异性，发病隐袭，甚至突然猝死，极易被漏诊[20]。国外的资料显示，PE患者中1/4的临床表现为猝死[2]。我国的资料显示，45.7%的妇科盆腔手术后的DVT患者合并PE，71.4%的PE患者无典型的临床症状。以下症状应考虑PE：低氧血症、呼吸困难、晕厥、心动过速、胸痛[5,21]。因此，妇科手术后罹患DVT或出现上述症状者，应积极除外PE。

2. D-二聚体：D-二聚体在急性VTE患者中其水平升高，通常采用的界值为500 μg/L，是最常用的反映凝血和纤溶激活的标志物[22-23]。急性VTE患者血浆中D-二聚体水平平均升高8倍，抗凝治疗后逐渐降至正常。D-二聚体对PE诊断的敏感度达92%~100%，特异度为40%~43%[20,23]。D-二聚体用于诊断DVT的阳性预测值为31.0%，阴性预测值为98.6%，其阴性预测值更具临床意义，可作为DVT或PE的排除诊断标准[6]。可疑PE的患者中D-二聚体水平正常者3个月后血栓的发生率仅0.1%[22]。因此，对于疑诊DVT或PE的患者推荐D-二聚体检测，如结果正常，可排除急性DVT或PE的诊断。

3. 影像学检查：

（1）CT 肺血管造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）：妇科手术后罹患DVT和高度疑诊PE的患者，如病情允许，推荐CTPA作为首选的影像学检查方法。我国的资料显示，确诊DVT的患者经CTPA检查，45.7%确诊合并PE[5]。多层螺旋CT血管造影，诊断PE的敏感度达83%，特异度为96%[24]。荟萃分析（Meta分析）显示，CTPA结果正常的患者3个月总的PE发生率仅1.2%[25]。
（2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：V/Q 显像与CTPA相比，所致辐射和使用对比剂较少，相对安全，也较少引起过敏反应。V/Q显像的结果分为：正常或极低可能、低度可能、中度可能、高度可能。结果为“正常或极低可能”“高度可能”具有诊断意义；当结果为“高度可能”时，诊断PE的特异度高达96%[26-27]。而部分结果不确定（指低度可能或中度可能）的患者未来PE的发生率达10%~40%[28]。
（3）磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）：MRPA因无需注射对比剂，可用于碘过敏的患者。MRPA对段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度为50%~87％，特异度为97%~100％[27,29]。且其可区分新鲜和陈旧血栓，可为后续治疗提供依据。
（4）肺动脉造影（pulmonary arteriography，PAA）：PAA诊断PE的敏感度约为98%，特异度为95%~98%[27]。但PAA 为有创检查，且有发生致命或严重并发症的可能，现已很少使用。
（5）超声心动图：超声心动图多用于评估患者的右心室大小及心功能，仅个别患者可通过此检查发现位于右心房、右心室或肺动脉近端的血栓[27]。

精彩未完，待续...

参考文献：略

来源：中华妇产科杂志，2017，52（10）：649-653。

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