作者：朱曙光 廖专 李兆申

胶囊内镜（capsule endoscopy）的问世突破了以往小肠检查的盲区，是消化内镜技术领域又一重大里程碑。胶囊内镜不需要像传统胃肠镜一样进行插管，也不需麻醉，具有无痛苦、无交叉感染、安全高效等优势，目前临床应用较为广泛。但由于胶囊内镜无法像普通电子胃肠镜般注水充气，肠腔内气泡、黏液、胆汁以及滞留的食物残渣会影响肠道检査的清晰度，影响观察，造成胶囊内镜检查完成率（completion rate，CR）降低，以至漏诊。因此，良好的肠道准备方案对于提高胶囊内镜的图像质量（visualization quality，VQ），阳性病灶检出率（diagnostic yield，DY）以及CR具有重大意义。关于胶囊内镜检查前的肠道准备方案国际上尚无统一意见共识，因此我们就近年来国内外关于胶囊内镜肠道准备方案的现况和研究进展作一综述。

一、导泻药的使用

1.复方聚乙二醇电解质散（polyethylene glycol，PEG）： PEG是一种高分子聚合物，口服后在短时间内进入肠道，通过提高肠液渗透压，使肠内水分增多，肠腔容积扩大，加快蠕动而产生导泻效果。该制剂口服后几乎不吸收、不分解，通过氢键结合水分子，能有效增加肠道体液成分，以水的机械性运动达到清洁肠道的目的。Viazis等于2004年率先报道了一项口服PEG与清流质饮食方案对比的随机对照研究 （RCT），结果表明检査前口服2L PEG可改善小肠黏膜可视度，且能提高DY。2009年发表的一篇包括12项胶囊内镜肠道准备研究的荟萃分析指出，相对于以往检査前仅采用的清流质或禁食的传统肠道准备方案，使用导泻药可明显提高小肠检查图像质量（small bowel visualization quality，SBVQ）和DY，而对胶囊通过胃和小肠的时间的影响差异并无统计学意义。近些年，国内外进行了大量关于PEG与清流质或禁食的对照研究，结果显示口服PEG可明显改善胶囊内镜的肠道准备效果。

关于PEG剂量选择这一焦点问题，目前尚无定论。大多数临床研究采用的是2L的方案，即检査前一日晚8点禁食，检查当日检查前4h饮2L PEG。而Rey和Dai等在各自的研究中采用了4L的方案（检查前一日下午饮2L PEG，检査当日吞服胶囊前1h饮1L PEG，吞服胶囊后1～2h内再饮1L PEG），同样得出较为理想的肠道准备效果。此外，国际上亦有小剂量PEG方案（通常是指吞服胶囊30min后服用500mL PEG）的文献报道，日本学者Endo和 Ito等分别报道了关于小剂量PEG准备方案的临床研究，其结果表明服用小剂量PEG可提高胶囊内镜检查的SBVQ和CR，但不能提高DY。亦有部分学者专门进行了PEG肠道准备2L跟4L方案的对比研究，结果显示两种方案在肠道准备清洁度及CR上差异并无统计学意义。因此，基于提高患者耐受度和依从性考虑，笔者推荐采用2L PEG作为胶囊内镜检査前肠道准备的导泻药方案。

国内外关于胶囊内镜检査前肠道准备的时机安排目前尚未达成共识。Ramos等进行了一项关于结肠胶囊内镜（colon capsule endoscopy，CCE）肠道准备的预试验（n=40），对比检査前1天肠道准备与检查前2天行肠道准备的效果，结果显示两者的肠道清洁度并无显著差异。Black等的研究团队进行了一项单中心RCT研究（n=34），比较检査前1天与检查前4h行肠道准备的效果，研究表明在整体清洁度、小肠通过时间、DY以及CR等方面差异并无统计学意义。以上试验由于样本量较小，尚需更大样本量的临床试验 来探究胶囊内镜肠道准备的最佳时机。

2.磷酸钠盐（sodiumphosphate， NaP）：NaP作用机制是在肠腔内NaP解离成不易吸收的阴阳离子，形成高渗环境，使机体内水分进入肠腔，并与饮用的水一起形成对肠壁机械剌激，促进胃肠蠕动，此外NaP可激活胃肠黏膜层的局部反射，进而增加胃肠蠕动，促进排便。Niv等回顾分析了既往32名行胶囊内镜检查患者的临床资料，对比口服NaP组与禁食组患者的肠道准备效果，结果表明使用NaP后肠道可视度更佳。随后，Niv等进行了口服NaP方案与单纯禁食12h方案的临床对照研究，结果显示NaP组肠道准备效果优于禁食组。但亦有结论相反的报道，如Lapalus等曾进行一项包括127名不明原因消化道出血患者的RCT研究，随机分为口服NAP组与禁食组组进行肠道准备，结果显示口服NAP并不能改善0GIB患者肠道准备效果。NaP特点是肠道清洁效果好，但其使用风险高，肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，故在慢性肾功能不全、心力衰竭、肝硬化等患者中慎用。因此，国际上大多推荐使用PEG作为胶囊内镜肠道准备的一线导泻药物，仅当患者无法耐受PEG时，使用NaP作为其替代方案。

3.其他导泻剂：其他导泻剂如硫酸镁、复方匹可硫酸钠、番泻叶等。硫酸镁，因其要求的饮水量较少，患者依从性较好，价格低廉，国内应用较为普遍。由于镁盐有引起肠黏膜溃疡和炎症反应的风险，故不推荐确诊以及疑似炎症性肠病患者服用硫酸镁，慢性肾脏疾病患者亦禁用。复方匹可硫酸钠可直接作用于肠黏膜而促进肠道平滑肌收缩，并增加肠腔内液体分泌，产生温和的缓泻效果，与镁盐组成复方制剂可用于肠道准备，但国内尚未上市，且国外也鲜有将其作为胶囊内镜导泻剂的研究报道。番泻叶作为一味中草药，在某些基层医院仍作为结肠镜前的肠道准备方案。由于番泻叶常引起腹痛、腹胀等不良反应，有时还会导致肠黏膜炎症性改变，故目前临床应用亦较少。

二、祛泡剂的应用

目前临床常用的怯泡剂为西甲硅油，即二甲基硅氧烷，是一种性质稳定的表面活性物质，它可通过改变肠腔内的气泡表面张力，使气泡破裂，释放出的气体被肠壁吸收，并通过胃肠道蠕动而排出，达到消除泡沫，改善观察视野的效果。Albert等于2年发表文章指出在胶囊内镜准备过程中加入西甲硅油可消除肠腔内气泡，显著改善小肠黏膜可视度，并建议祛泡剂作为肠道准备的常规药物使用。近年来的多项临床研究逐渐肯定了西甲硅油在胶囊内镜准备过程中的积极作用。戈之铮等进行了56例患者的随机对照试 验，研究结果表明单用西甲硅油可提高检査过程中近端小肠黏膜的可视度，对远端小肠则无影响。近年来，国内外又进行了多项关于PEG联用西甲硅油作为肠道准备方案的临床研究，结果表明胶囊内镜检查前使用西甲硅油可清除肠腔内气泡，提高肠道清洁度。关于胶囊内镜肠道准备过程中应用西甲硅油的一篇荟萃分析也指出使用西甲硅油可明显提高SBVQ，但并不能提高CR。值得注意的是，使用西甲硅油能否提高DY仍存争议，需进一步研究来验证。

三、促动力药的使用

临床上较常见的促动力药有红霉素、甲氧氯普胺、鲁比前列酮及莫沙必利等，但是否需在胶囊内镜检査过程中服用促动力药的各方意见不一。

红霉素（erythromycin，EM）是一种大环内酯类抗生素。研究发现红霉素在低于抗感染剂量时可诱发胃肠道平滑肌收缩，产生类似于移行性运动复合波（MMC），加速胃排空。Leung等首先报道了在胶囊内镜肠道准备过程中口服红霉素可减少胃通过时间。随后Niv等又进行了一项涉及100例胶囊内镜受检者病例资料的回顾性研究，结果表明使用红霉素可明显缩短胶囊通过胃的时间，且不影响小肠及总体通过时间。胃复安，兼具拟胆碱能和拮抗多巴胺第2受体（DA2）的作用，也具有激动5羟色胺受体作用，是临 床上常见的消化道促动力药。Selby等对150例胶囊内镜患者进行对照研究，结果发现口服胃复安组的胃内通过时间明显缩短，并提高了全小肠检查CR。鲁比前列酮，作为一种氯离子通道激活剂，可选择性活化位于胃肠道上皮尖端管腔细胞膜上的2型氯离子通道（CIC-2），增加胃肠道蠕动和肠液的分泌，加速胃排空。但亦有一些研究指出促胃动力药并不能提高全小肠的检查CR。Matsuura等进行的一项双盲安慰剂对照试验表明鲁比前列酮并不能有效减少胶囊在胃和小肠内的通过时间，也不能改善SBVQ。而Almeida等进行了一项95例胶囊内镜受检者的双盲、随机对照研究，其中47例吞服胶囊前口服胃复安，发现服用胃复安并不能缩短胶囊在胃和小肠的通过时间，也不能提高全小肠检査CR。

四、其他方法

近年来，国内外文献报道了一些关于胶囊内镜肠道准备新方案如阻嚼口香糖、咖啡灌肠（coffee enema ）等。 Apostolopoulo进行了一项涉及93例患者的前瞻性随机对照预实验，其目的旨在探究在肠道准备过程中咀嚼口香糖是否能提高CR。结果显示咀嚼口香糖可显著减少胶囊通过胃和小肠的时间，并在一定程度上提高CR，且不影响胶囊内镜检查图像质量。咖啡灌肠与一般灌肠原理相似，都能清肠、排宿便，且能促使胆道扩张、增加胆汁排泄，减少肠腔内胆汁残留，获得较为理想的观察视野。Kira等进行了一 项34人的咖啡灌肠联合2L PEG方案与单用2L PEG方案对比研究。结果表明中段及远段小肠清洁度，联用组效果显著优于单用2L PEG组。但由于该试验样本量较小，尚需更进一步研究来验证这一方案的有效性。

五、国内外关于胶囊内镜准备方案指南共识

欧洲消化内镜协会（ESGE）于2004年首次发布的胶囊内镜临床应用指南中建议胶囊内镜检査前需禁食12 h，并推荐服用2L PEG清肠，以便取得更佳的检查效果。2006年ESGE更新的指南推荐在检查前20min加服80mg西甲硅油，其目的是消除肠腔内气泡，以此达到更佳的观察效果。2010年ESGE起草了关于胶囊内镜诊断小肠、食管及结肠疾病的临床应用共识，该共识指出检查前服用导泻药可显著提高SBVQ及DY，但对胃和小肠通过时间以及CR并无影响。随着胶囊内镜临床研究的不断深入，ESGE于2012年又推出了结肠胶囊内镜临床应用指南，并提出了结肠胶囊内镜肠道准备的相关建议：关于饮食方面，建议检査前1天清流质饮食，而是否需少渣饮食仍需进一步研究；关于导泻剂，该指南推荐使用4L PEG方案，且分次口服更有助于提高患者耐受度及肠道准备效果；关于推进剂（Booster）的使用，建议患者无禁忌证的前提下使用NaP，且小剂量的NaP即可达到增加胶囊排出率以及提高全结肠检查完成率的目的；关于促动力药，胶囊在胃内滞留若超过1h，则建议服用促胃动力药，加速胶囊进入小肠，提高胶囊检查CR。2013年韩国发表指南推荐使用2L PEG作为小肠胶囊内镜的准备方案，且联用西甲硅油效果更佳。该指南中指出，早先胶囊内镜的工作时间仅为8h，约20%患者无法在胶囊电池有效工作时间内完成全结肠检查。目 前，胶囊电池工作时间已经长达12h，可基本保障胶囊在有效的工作时间内完成对全消化道的检査。亦有报道表明促动力药并不能有效提高SBVQ、DY及CR，故并不推荐使用促胃动力药。国内于2014年发布了中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案），该草案同样指出PEG可作为胶囊内镜的肠道准备常规导泻药，若PEG联合祛泡剂可提高小肠图像质量，但促胃肠动力药不能提高图像质量和全小肠检查完成率。

六、小结

胶囊内镜检査的肠道准备较为复杂，国内外尚无统一标准。目前，临床大多推荐使用2L PEG联合西甲硅油方案作为小肠胶囊内镜检查的肠道准备方案。近年来国内外大量临床研究结果表明，PEG可作为胶囊内镜肠道准备的一线导泻药。当患者对PEG过敏或无法耐受时，可选择其他导泻剂，如NaP、硫酸镁、复方匹可硫酸钠等。临床实践中需根据患者自身状况的不同，选择最佳的肠道准备方案。促胃动力药在临床上的作用正逐渐弱化，且并不能显著提高SBVQ、DY及CR，通常已不推荐胶囊内镜肠道准备过程中使用促胃动力药。而关于胶囊内镜检査前肠道准备的时机安排，迄今尚无统一意见，需更大样本量的多中心临床试验来 探究最为理想的肠道准备时机。

文献来源：中华消化内镜杂志，2017，34 (7)：519-522

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