来源：华亭论镜

作者：上海市第一人民医院 宛新建 陈达凡

贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽、肺部感染等症状。笔者所在医院对其治疗方法进行了逐步探索，经过四个阶段的不懈改进，达到了很好的治疗效果，现分享给大家。

第一阶段：应用水囊扩张术

内镜下水囊扩张治疗是一种传统的治疗方法，主要通过适当的径向机械力将食管下括约肌（LES）的平滑肌层进行适度的撕裂分离，使之在不出现穿孔的情况下达到LES松弛的目的。具体方法为：进镜至食管下段，明确贲门狭窄状况，经内镜活检孔道插入扩张水囊，使其越过狭窄部位。按水囊压力-直径关系选择适当的目标压力，经注射孔道向水囊内注入液体，使压力逐步升高并达到目标值，停止注射后维持该压力状况约2min，然后逐渐抽取水囊内造影剂，退出水囊。观察扩张后的贲门状况，如仍有狭窄再按上述方法扩张，直至狭窄消失。该方法操作简单、方便，能迅速改善临床症状，我科在2008年至2010年操作了25例，术后有效率1周约85%，半年约50%，1年约30%，与国内外文献报道相仿，随着术后时间延长，病情呈复发趋势。

第二阶段：肉毒杆菌毒素注射术及其与水囊扩张术联合应用

肉毒杆菌毒素可通过抑制神经-肌肉接头处的乙酰胆碱释放，降低肌张力，达到抑制平滑肌收缩的作用。肉毒杆菌毒素单独应用，可达到松弛LES的效果，但因存在复发率较高、需要反复注射等问题，我们将其与水囊扩张术联合应用于贲门失弛缓症的治疗。具体方法为：在水囊有效扩张后，在齿状线上缘约0.5 cm处的食管四壁选择间距相等的4个点作为注射点，在内镜直视下按每点1 ml的剂量（约20-25 U/次）逐点注射肉毒杆菌毒素（见图1）。我科在2009年至2011年操作了30例，联合治疗术后有效率1周约80%，半年约70%，1年约62%，总体疗效优于单独应用水囊扩张术或肉毒杆菌毒素注射术。

图1：A：治疗前表现，B：局部行水囊扩张术，C：局部注射肉毒杆菌毒素，D：治疗后贲门口表现

第三阶段：支架置入术

上述两种方法可达到暂时缓解症状的目的，但均存在明显的复发问题。为降低复发率，我们应用覆膜金属可回收支架置入法。具体方法为：测量狭窄段长度后，在X线引导下分别于狭窄段上方及下方2 cm处黏膜下注射造影剂作为标志。留置导丝并使其前端到达胃窦部，退出胃镜，在X线引导下循导丝插入支架推送管，按先前的标志使支架越过狭窄段，并逐步释放支架（见图2）。术后1个月在内镜引导下取出支架。我科在2010年至2013年操作了48例，术后有效率1周约93%，半年约80%，1年约69%，其近期及远期疗效明显优于上述两种方法。

图2：A：治疗前表现，B：局部支架置入术，C：X线下观察支架位置良好，D：治疗后贲门口表现 ，图3：上述3个阶段探索过程中发表的相关文章。

第四阶段：内镜下括约肌切开术（POEM术）

该方法是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，可有效缓解食管下段的功能性梗阻。我科自2013年始开展该技术，具体操作方法为：于胃食管连接部（EGJ）上方约10cm行粘膜下注射，纵行切开粘膜层，分离粘膜下层后建立粘膜下“隧道”，胃镜直视下纵行切开环形肌至EGJ下方2cm以上，必要时也可行全层肌切开，适当止血后应用金属夹封闭粘膜层切口（见图3）。我们至今累计完成40余例该手术，操作成功率达100%，近期有效率达100%，随访1-3年，有效率达98%，治疗效果显著，标志着我们在贲门失弛缓症的治疗效果达到了国内先进水平。

图3：A：治疗前表现，B：行粘膜下注射，C：建立隧道，D：局部环行肌切开，E：局部创面缝合，F：治疗后贲门口表现

随着技术不断发展，贲门失弛缓症的治疗效果也不断得到提高，但各种治疗方法均存在各自的优缺点。目前POEM的近期及远期疗效优于其它方法，但有些粘膜下隧道建立困难的患者难于开展该手术，其治疗效果也受食管下括约肌压力分型的影响（如Ⅱ型效果较好，Ⅰ及Ⅲ型效果欠佳），术后远期存在发生难治性胃食管反流的可能。对于POEM存在的一定局限性，其具体操作流程如何进行改进，其它治疗方法是否可以在一定程度上进行互补，是我们要进一步探讨的问题。对贲门失弛缓症治疗的探索过程体现了我们对优化治疗方案的不懈追求，正是这种精神推动着我们临床工作的不断进步。

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