作者：杨敏玲 肖农

瘫痪">脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中胎儿和婴幼儿脑部非进行性损伤所致。脑瘫的运动障碍常共患感觉、知觉、认知、交流和行为障碍、癫痫及继发性肌肉、骨骼问题等。癫痫是儿童神经系统常见的慢性疾病之一，也是脑瘫常见的并发症之一，约50%脑瘫患儿于1岁以内出现癫痫首次发作。癫痫在一般儿童中的发病率为0.5%～1.0%，在脑瘫患儿中不同资料报道的发病率差异较大，为15%～90%，多为35%～41%，可见癫痫在脑瘫患儿中的发病率较普通儿童明显升高。如果脑瘫患儿共患有脑电图痫性放电，提示病情更加复杂。由于癫痫的存在会加重脑瘫患儿的脑损伤，影响脑瘫患儿的运动功能、认知功能等，不仅不利于康复治疗，并对患儿预后产生不良影响，同时还会对患儿及患儿父母生活质量产生不良影响。现就近年来脑瘫共患癫痫的研究进展进行综述。

1　脑瘫共患癫痫的临床表现

1.1　脑瘫分型与癫痫发作的关系

1.1.1　不同类型脑瘫的癫痫发病率不同

脑瘫按运动障碍类型及瘫痪部位可分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型和混合型，其中痉挛型又分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫及痉挛型偏瘫。不同类型的脑瘫、癫痫的发病率不同。脑瘫共患癫痫以痉挛型发病率最高，且以痉挛型四肢瘫最为常见，其次是痉挛型偏瘫，痉挛型双瘫相对少见。这可能与不同类型脑瘫损伤的部位及严重程度不同有关。痉挛型脑瘫以大脑锥体束受损为主，不随意运动型脑瘫以锥体外束受损为主，而共济失调型以小脑受损为主。大脑任何部位的损害均可导致癫痫发生，其中以大脑皮质损伤最为常见。而痉挛型四肢瘫常常为广泛大脑灰质损害，故其癫痫的发生率最高。

1.1.2　不同类型脑瘫的癫痫发作类型不同

脑瘫共患癫痫的患儿中，癫痫的发作形式以全面强直阵挛发作和局限发作最为常见，其次是婴儿痉挛症。这可能与脑瘫是发育中胎儿和婴幼儿脑损伤所致的疾病有关，脑瘫患儿在婴儿期已经存在大脑结构和功能的损伤，常伴局部或广泛性脑损伤。

1.2　脑瘫共患癫痫的脑电图特点

脑电图是癫痫诊断与脑瘫预后判断的重要检查方法。脑瘫共患癫痫的脑电图以局灶性痫样放电、多灶性痫样放电为主要表现。

1.3　脑瘫共患癫痫的影像学特点

脑瘫共患癫痫患儿头颅影像学异常率为74.2%～88.0%，大量研究均表明，脑瘫共患癫痫组与无癫痫组影像学异常率存在差异，但差异无统计学意义，头颅影像学的异常不会对脑瘫患儿癫痫的形成及预后产生显著影响。脑瘫共患癫痫的影像学异常率较单纯脑瘫更高，且影像学多以脑萎缩、脑软化、脑皮质损伤多见。

2　脑瘫共患癫痫[或发作间期痫性放电(IEDs)]的治疗

2.1　治疗脑瘫共患癫痫的重要性

研究表明，痫样放电的皮质神经元中Ca2＋水平异常增高，产生广泛而持续的神经元去极化，对兴奋性谷氨酸盐产生非正常反应，从而导致这些神经元死亡，加重脑瘫患儿已有的皮质损害。脑瘫共患癫痫患儿，其癫痫得以控制的时间越长，预后越差。因此，尽早控制脑瘫共患癫痫患儿的癫痫发作可减少大脑皮质损害，改善脑瘫患儿的预后，同时也能改善患儿母亲的生活质量。

2.2　IEDs的不良后果

临床实践中，将无癫痫临床发作但脑电图中持续存在不同程度的局灶性或多灶性，甚至全部性棘波、尖波或棘慢复合波等痫性放电，称之为IEDs。近年来，随着相关学者对IEDs的不断深入研究，其不良后果已逐渐被揭露，阵发性或长期大量IEDs会产生一过性认识损害(TCI)或慢性的认知损害，同时IEDs还可以通过神经网络产生远端抑制效应。

2.2.1　阵发性IEDs会产生TCI

研究表明，36.2%～50.0%的IEDs可引起TCI。清醒时短时间的全导3 Hz棘慢波爆发虽然临床难以察觉到明显的失神发作，但在脑电图监测下，应用特殊的神经心理学测试可发现语言停顿、不流畅或错误、操作缓慢、精确度减低、反应时间延长等TCI表现。TCI的发生与IEDs同步，即刚好在棘(尖)波出现前瞬间发生，并紧随着棘波后慢波的终结而消失。因此，由IEDs引起的TCI可理解为临床不易发现的微小发作。棘波反应神经元过度兴奋而慢波代表过度抑制，高波幅棘波后的慢波使神经元处于较长时程的抑制状态。反复长时程过度兴奋或抑制均会干扰相关神经元的正常代谢、相关生理功能等。局灶性IEDs引起的TCI与损伤半球有损伤部位有关，左半球放电多引起语言认知反面的损伤，而右半球则引起视觉空间认知的损伤，因此，不同类型的损害可反映IEDs的部位。

2.2.2　长期频繁的IEDs会产生慢性认知损害

有些癫痫综合征，如Landau-Kleffner综合征、伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫等，癫痫发作轻且不频繁，部分患儿甚至从来没有临床发作，以反复频繁的IEDs，甚至睡眠期癫痫性电持续状态(ESES)为主要表现，其高级皮质功能的损害较癫痫发作更为突出。有学者提出，快动眼睡眠是人类睡眠觉醒周期中最重要的抗癫痫状态，快动眼睡眠的剥夺可导致学习、记忆等认知损害，同时可增加癫痫发作的风险。ESES发生于非快动眼睡期，长期反复的ESES是严重认知损害的标志。长期频繁的IEDs所引起的TCI可累积，从而对认知产生慢性损害，可影响到患儿日常生活能力、智力、学习及工作等，早期发现并给予积极的治疗可避免这种损害。

2.3　治疗脑瘫共患IEDs的重要性

随着对IEDs不良后果的逐渐了解，既往主张"治疗临床发作而非脑电图"的传统观念逐渐被质疑。Jaseja等根据IEDs和认知损害之间的因果关系及治疗能够阻止在谷氨酸诱导的痫样放电神经元的进一步损害这一机制，建议对无临床发作但有IEDs的脑瘫患儿进行治疗，能够有效改善其预后和生活质量。治疗脑瘫共患IEDs的理由如下：

(1)IEDs是癫痫发作的病理生理基础，提示有癫痫发作或复发的高风险，故脑瘫患儿存在显著增高的IEDs阳性率和癫痫发作风险。

(2)在脑瘫共患IEDs患儿中，由神经元异常活动增加而反复出现的微小发作往往被人们忽视。早期给予抗癫痫药物治疗有助于抑制IEDs和临床不显著发作导致的惊厥性脑损伤。

(3)多数研究表明，IEDs被抑制后，多数患儿的认知行为会有不同程度改善。脑瘫患儿已经存在基础性脑损伤和皮质功能落后，正确合理选择对认知影响小的抗癫痫药物尽早抑制IEDs，可防止大脑皮质的进一步受损。

(4)脑电图中痫性放电在癫痫的预后中具有重要作用，脑电图中痫性放电的预后通常较差。因此，脑瘫共患癫痫患儿在进行综合康复治疗前，控制癫痫发作(或IEDs)尤为重要。

2.4　脑瘫共患癫痫(或IEDs)的治疗选择

Harbord研究左乙拉西坦治疗8例痉挛型偏瘫发现，其中7例发作至少减少50%，且停药后至少2年无发作，所有患儿均可耐受且无因药物不良反应而停药，建议左乙拉西坦可用于痉挛型偏瘫的治疗。

Sánchez Fernández等对比分析213例脑瘫共患癫痫患儿使用抗癫痫药物治疗前后的脑电图，发现痫性放电完全控制率(治疗后脑电图中各种痫性放电消失)分别为22%(苯巴比妥)、33%(卡马西平)、46%(丙戊酸)。Guida等总结研究发现，关于抗癫痫药物治疗局灶性IEDs慢性效应而言，无论儿童还是成人，拉莫三嗪、托吡酯均可减少IEDs，同时在儿童中，左乙拉西坦、奥卡西平、氨己烯酸也可减少IEDs。脑瘫共患癫痫(或IEDs)的用药目前国内外尚无统一标准，临床上主要根据癫痫发作类型、癫痫综合征、药物的作用机制与不良反应等选药，选择能抑制痫性放电向病灶周围扩散并且对脑瘫患儿认知影响小的药物。针对IEDs的用药，蔡方成[给出如下建议：(1)防止抗癫痫药物滥用；(2)在保证临床发作持久的前提下，尽量选用认知行为不良影响小的抗癫痫药物；(3)用药后定期进行脑电图和认知行为的随访；(4)并非所有IEDs能经抗癫痫药物治疗而消退。

脑瘫共患癫痫(或IEDs)的发病率高，癫痫会加重脑瘫，对脑瘫患儿的治疗、预后及患儿母亲的生活质量产生不良影响，及时有效地控制脑瘫患儿的癫痫发作(或IEDs)对脑瘫患儿的康复至关重要。关于脑瘫共患癫痫的药物选择及疗效、预后等研究资料较少，临床科研者还有很多工作需要做。

来源：中华实用儿科临床杂志,2017,32( 11 ): 878-880.

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