刘彩霞，中国医科大学附属盛京医院妇产科，《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目组
双胎
1 实施技术相关机构和人员资质
1.1 机构资质 产前诊断中心；母胎医学中心（或胎儿医学中心）。
1.2 人员资质 从事产科临床工作5年以上的主治医师（或以上）；经过正规胎儿医学中心胎儿镜培训。
1.3 母胎医学团队 产科、新生儿内科、麻醉科、手术室、超声科、影像科、遗传科等相关科室。
2 术前知情同意告知
（1）告知病情和手术必要性。（2）告知孕妇及家属胎儿镜治疗的预后和手术成功率。（3）告知胎儿镜手术的并发症。
3 TTTS的Quintero分期标准及胎儿镜激光手术适应证
3.1 TTTS的Quintero分期标准 Ⅰ期：受血胎儿最大羊水池＞8 cm（20周以上，＞10 cm），供血胎儿最大羊水池＜2 cm；Ⅱ期：供血胎儿膀胱不充盈；Ⅲ期：超声多普勒改变（脐动脉舒张期血流缺失或反流，静脉导管血流a波反向，脐静脉血流搏动）；Ⅳ期：一胎或双胎水肿；Ⅴ期：至少一胎胎死宫内。
3.2 胎儿镜激光手术适应证 （1）Quintero分期Ⅱ～Ⅳ期。（2）Quintero分期Ⅰ期，孕妇腹胀症状进行性加重以及羊水异常有加重趋势者，需要严密观察，酌情处理，可以参考胎儿心功能费城儿童医院CHOP评分等TTTS补充评估系统［13-14］进行手术指征判断。
4 禁忌证
（1）孕妇存在各系统特别是泌尿生殖系统的急性感染。（2）先兆流产者应慎行胎儿镜手术。
5 术前准备
（1）向孕妇及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情同意书。（2）进行血
6 麻醉方式
（1）局麻：
7 设备及器械
（1）胎儿镜影像系统。（2）穿刺套管。（3）胎儿镜系统。（4）激光生成装置。（5）羊水灌注系统。（6）彩色超声诊断仪。
8 技术实施过程［19］
8.1 选择穿刺位置 （1）确定胎盘位置，穿刺点应在条件允许情况下远离胎盘及子宫下段。（2）确定胎儿脐带胎盘插入位置，穿刺位置尽量暴露两个脐带插入点及之间区域。（3）确定供血胎儿位置，穿刺位置尽量暴露供血胎儿长轴。（4）超声实时引导，尽可能避开胎盘及孕妇腹壁血管。
8.2 选择手术设备 前壁胎盘建议使用弧形胎儿镜或30°胎儿镜等［15-17］。
8.3 麻醉 根据情况可以选择局部麻醉或椎管内麻醉。
8.4 操作方法 （1）麻醉完成后，在选定穿刺部位做皮肤切口。（2）超声引导下在皮肤切口处置入穿刺套管。（3）必要时羊水取样进行产前诊断。（4）置入胎儿镜进入受血胎儿羊膜腔。（5）胎儿镜下寻找两胎儿间的隔膜、双胎脐带胎盘插入部位、供血胎儿以及血管交通支（动脉-动脉交通支、动脉-静脉交通支、静脉-静脉交通支）。
8.5 观察确定血管交通支 （1）尽量对所有通过两胎儿之间隔膜的血管进行全程循迹观察，尽量找到其起源的脐带插入点。（2）确定是否与对侧脐带插入点发出的血管存在交通。（3）注意是否存在胎膜部位的血管交通支。
8.6 激光导丝通过胎儿镜鞘进入羊膜腔，激光输出功率为40 W。激光凝固距离目标位置为1 cm左右，凝固血管长度1～2 cm，激光照射角度尽量保持90°垂直于目标位置。
8.7 寻找目标血管并进行激光凝固 胎儿镜激光治疗技术方法选择：下列3种是常见的3种激光凝固血管交通支的技术，具体优劣尚有争议，建议根据具体情况及术者掌握技术情况选择手术治疗方式［19］。（1）非选择性血管交通支凝固术（NSLCPY）：技术要点为使用激光凝固全部通过两胎儿之间隔膜的血管。（2）选择性血管交通凝固术（SLCPV）：技术要点为对经胎儿镜确定为双胎之间血管交通支的血管，根据其类型有序、依次进行激光凝固：首先是动脉-静脉交通支（供血儿动脉至受血儿静脉），然后是静脉-动脉交通支（供血儿静脉至受血儿动脉），最后是动脉-动脉交通支和静脉-静脉交通支。（3）Solomon技术：在选择性血管交通支凝固术之上发展而来，在选择性血管凝固的基础上，对凝固点之间的胎盘区域进行连续线状激光凝固，并连接各个凝固点。
8.8 详细记录术中所见的胎盘及其表面血管形态、交通支类型和数量、凝固次序等。
8.9 测量宫颈长度［20］，并根据孕妇具体情况，考虑是否行宫颈环扎术。
9 胎儿镜术后的处理
9.1 术后处理 （1）监测孕妇生命体征。（2）注意宫缩情况。（3）注意
9.2 术后监测［17］ （1）术后24 h超声复查确定手术治疗效果：①TTTS病情是否恢复或进展。②胎儿血流多普勒。③胎儿是否存活；④宫颈长度及形态。（2）术后每周复查超声了解胎儿生长发育、羊水情况、胎儿各种血流多普勒情况、胎儿心脏功能、宫颈长度、是否存在双胎
10 术后常见并发症的预防及处理
10.1 出血 手术操作时在超声引导下尽量避开血管。术后近期出血可能是由于穿刺造成的血管损伤，若盆腹腔出血较多，观察
10.2 感染 手术通过腹部进入宫腔，可能出现术后感染，感染可致胎膜早破及流产。在术中应严格注意无菌操作，合理应用抗生素预防感染。术前应充分准备及消毒，保持穿刺点及外阴、阴道清洁，特别对术前有阴道出血者应提前应用抗生素预防感染，术后出现阴道出血者需加强管理，一旦出现发热症状，合理应用抗生素。胎膜早破是胎儿镜宫内治疗的主要并发症。
10.3 流产和早产 随着胎儿镜治疗操作技术的成熟，以及学习曲线的原因，总的流产率趋于稳定，若出现流产、早产迹象应卧床休息、保胎、对症治疗，提高胎儿存活率。
10.4 一胎胎死宫内后凝血功能障碍 凝血功能异常可发生在一胎胎死宫内后，尤其是未行血管凝固的胎儿或有血管交通支残留的胎儿，死亡胎儿释放大量凝血活性物质，可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及DIC，需定期复查凝血功能及血常规，早期发现和预防DIC。
参考文献略。
规范编写专家委员会：刘彩霞，乔宠，漆洪波，李笑天，胡娅莉，陈敦金，王谢桐，王子莲，贺晶，魏军，尹少尉，解丽梅，张志涛，栗娜，廖姗姗，李欢，吕远，郑东明，连岩，陈敏，黄帅，顾圆圆，孙瑜，蔡淑萍，陈海天，沈婕
国家卫生计生委公益性行业科研专项《常见高危胎儿诊治技术标准及规范的建立与优化》项目参与单位：中国医科大学附属盛京医院、浙江大学医学院附属妇产科医院、山东大学附属省立医院、广州医科大学附属第三医院、复旦大学附属妇产科医院、重庆医科大学附属第一医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、中山大学附属第一医院、北京大学第一医院、同济大学附属第一妇婴保健院
来源：中国实用妇科与产科杂志，2017，33（7）：695-698
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