导读：新型溶栓药物替奈普酶与阿替普酶相比，具有半衰期更长、对纤维蛋白特异性更强的特性，并且可以单次推注给药而无需后续输注，这种特性使得替奈普酶的使用更为简单。虽然其应用证据仍然有限，但确实颇具潜力，在今年的天坛会上也有不少专家都提到了这种的药物。近日，Neurology杂志上发表的一篇研究汇总了两项替奈普酶相关研究的数据，再一次为替奈普酶的疗效增添了新证据。

医脉通编译整理，未经授权，请勿转载。

目前在世界范围内，静脉溶栓治疗仍然是最容易接受的急性缺血性脑卒中治疗手段，阿替普酶是目前的标准用药。近年来已有数项研究针对新一代溶栓药物替奈普酶展开，目前看来0.1～0.4 mg/kg的剂量范围是安全的。

与标准剂量的阿替普酶（0.9 mg/kg）相比较而展开的替奈普酶研究（0.1，0.25，0.4 mg/kg剂量范围）由于患者入组缓慢而终止，但研究的确显示出了0.4 mg/kg替奈普酶组患者出血风险的增加。有研究在影像学检查的帮助下，筛选合适的患者，对比0.1 mg/kg的替奈普酶与标准剂量阿替普酶的疗效，结果显示两组患者再灌注和血管再通情况相似，这也使得人们开展了进一步的研究。

卒中溶栓阿替普酶-替奈普酶评价（ATTEST）研究比较了0.25 mg/kg替奈普酶和标准剂量阿替普酶的疗效，但并未证实使用替奈普酶的患者可以获得显著的临床改善；澳大利亚-TNK研究则比较了0.1和0.25 mg/kg替奈普酶与标准剂量阿替普酶的疗效，结果则显示，0.1 mg/kg替奈普酶组与阿替普酶组结局相似，而0.25 mg/kg组则观察到了更好的早期临床改善、血管再通和90天结局。

为了进一步探讨替奈普酶与阿替普酶的疗效差异，近日，Neurology杂志上发表的一项研究汇总了两项替奈普酶试验的数据，以确定0.25 mg/kg的替奈普酶是否可以带来更好的血管再通。

研究方法与结果

澳大利亚-TNK研究和ATTEST研究均为前瞻性、随机、开放、盲法终点研究，使用临床和影像学生物标志物进行结果评估，比较了符合溶栓条件的急性缺血性卒中患者阿替普酶和替奈普酶的疗效和安全性。两项研究纳入的患者满足以下条件：

❖ 年龄≥18岁（两项研究均包括年龄在80岁以上的患者）；

❖ 临床诊断为幕上急性缺血性脑卒中，且在NIHSS评分中有神经功能缺损的体现；

❖ 卒中发生前患者的生活可独立（改良Rankin评分[mRS]≤2分）；

❖ 符合指南中静脉溶栓的适应证；

❖ CT平扫未见严重早期缺血性改变。

两项研究患者纳入标准的关键差异在于，澳大利亚-TNK研究在对患者随机分组前，需要确认患者有CTP上的不匹配（mismatch）或CTA上的颅内血管闭塞（不包括颈内动脉闭塞）；而ATTEST研究只使用了CT平扫，在患者分组后再进行CTA和CTP扫描，不过也是在治疗开始之前完成的。

本次的汇总分析仅纳入了接受0.25 mg/kg剂量替奈普酶治疗的患者或标准剂量阿替普酶的患者。通过汇总两项研究的临床和影像学资料，在基线时和溶栓后24小时使用了改良脑梗死溶栓治疗量表（TICI）评估患者的血管闭塞状态，并比较了卒中后24小时两组患者的NIHSS评分和90天时的mRS评分。

研究结果显示：

➤ 共汇总了146名患者数据，其中69名患者在基线时TICI分级为0/1级；

➤ 使用替奈普酶治疗的TICI分级为0/1级的患者，与阿替普酶组相比在24小时得到完全再通的比例更高（71% vs. 43%，p＜0.001）；

➤ TICI分级为0/1级的患者，替奈普酶组同样显示出更好的早期临床改善（NIHSS评分变化的中位数：9 vs. 1，p = 0.001）；

➤ 使用替奈普酶治疗的TICI分级为0/1级的患者，与阿替普酶组相比90天良好预后（mRS 0～1）的比例更高（比值比[OR] = 4.82，95%CI，1.02～7.84，p = 0.05）；

➤ TICI分级为0/1的患者在替奈普酶组的出血转化率更低（3% vs. 7%，p = 0.002），症状性颅内出血发生率也更低（0% vs. 3%，p = 0.04）。

图  基线时血管完全闭塞的患者90天时mRS评分的比较

基线时完全血管闭塞的患者，使用替奈普酶治疗，90天达到mRS 0～1的几率更高

作者得出结论：与阿替普酶相比，替奈普酶或可提供更高的血管再通率，并且在基线CTA中显示出完全血管闭塞的患者可能效果更好。

研究启示

该汇总分析纳入了接受0.25 mg/kg替奈普酶和0.9 mg/kg阿替普酶的患者数据，结果显示，替奈普酶可显著提高闭塞血管的再通率，且症状性颅内出血的比例更低。替奈普酶组患者的再通率和近期研究中所得出的结果相似。

在血管闭塞亚组的汇总分析中，完全闭塞患者和部分闭塞患者的治疗反应存在差异。部分血管闭塞的患者梗死核心更小，不匹配区域也更小。替奈普酶对部分基线闭塞的患者疗效不如完全闭塞组明显，一方面也是因为阿替普酶治疗组的患者血管再通率升高。研究者指出，虽然研究并没有确定部分闭塞患者在治疗组间的显著差异，但也并不意味着治疗没有效果。

本研究的样本量较小，两项原始研究的设计方案存在不同，并且研究设计之初为开放标签试验且并非用于测试临床获益的设计，因此研究得出的结果为假设性质。不过，目前关于缺血性卒中使用替奈普酶溶栓的数据仍有限，这项研究为证实替奈普酶可能是比阿替普酶更有效的溶栓药物这一点提供了一定依据。

目前血管内治疗在世界范围内的开展仍然有限，如果替奈普酶的疗效在较大的第3期临床研究中证实，那么将会为卒中患者带来不小的帮助。

医脉通编译自：Bivard A, Huang X, Levi C R, et al. Tenecteplase in ischemic stroke offers improved recanalization: Analysis of 2 trials.[J]. Neurology, 2017.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)