作者：赵继宗 于洮 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，国家神经系统疾病临床医学研究中心

血管病是危害人类健康的重要疾病。以颅内动脉瘤、动静脉畸形为代表的脑血管病变，致死、致残率较高。20世纪70年代以来随着显微外科的发展，这类疾病治疗效果不断改善。然而，部分脑血管病，尤其是复杂脑血管病，在传统显微外科手术治疗模式下其治疗效果仍然不理想，可能引起严重并发症。因此其治疗适应证和治疗选择仍有争议。复合手术室（Hybrid operating room）的出现为脑血管病治疗提供了新的治疗方式。复合手术，又称杂交手术（Hybrid operation），是指在复合手术室中实现的将介入治疗和显微外科手术治疗相结合的手术方式。复合手术强调不同技术的优势互补，而不是简单叠加。复合手术室的建设和复合手术近年来在国际和国内一些神经外科中心开展，取得了良好的效果。复合手术目前仍处在初级探索阶段，本文将结合北京天坛医院神经外科和国内一些兄弟单位已进行的复合手术的经验，对复合手术的应用进行评述如下，并展望复合手术技术的前景。

一、复合手术技术的概念和发展现状

1．复合手术的概念：

复合手术是一种不同于传统手术的新的治疗模式。最早的复合手术可以追溯到20世纪60年代开展的血管外科手术。随后复合手术在心脏外科得到快速发展和应用。2002年最早由Hjortdal等提出复合手术室的概念，应用于先天性心脏病治疗。Murayama等于2011年报道了复合手术室用于神经外科手术。脑血管病领域中的复合手术是指结合了介入诊疗技术、显微外科手术、神经导航技术等技术手段的治疗方法。脑血管外科中诊断和判断治疗效果的金标准是数字减影脑血管造影（DSA），20世纪90年代开始应用术中使用移动式C型臂造影，进行外科手术术前和术后的诊断，在造影结果显示动脉瘤夹闭不完全时可以调整动脉瘤夹以达到理想效果，可以看做是复合手术的雏形。然而C型臂术中造影存在明显的局限性，如图像质量差、操作转换复杂等，使得术中造影难以在临床普及。同时这与当时介入科技术手段有限有关。进入21世纪介入治疗发生了明显的技术进步，经导管技术和血管内装置的快速发展，为复合手术的发展奠定了基础。

复合手术以复合手术室的硬件为基础。介入科必须的硬件设备包括高度灵活的C臂血管造影系统和介入影像平台。C臂机器架可对患者头部进行覆盖检查。另外还需满足介入治疗和开颅手术治疗的手术床、可透射线的头架和头钉、麻醉机、麻醉塔。复合手术室需配备数字化手术室整体解决方案，包括数字化手术室系统、手术麻醉临床信息系统、门禁系统、监护系统，并整合院内其他系统，以便手术相关信息查看。

除了具备必要的设备之外，复合手术室还需要特殊的医疗团队。团队主要包括神经外科医生和介入治疗医生。另外还包括麻醉医生、神经电生理医生。各个团队医生在手术过程中需要有良好的团队意识和合作精神，才能保证手术的顺利实施。

2．复合手术的研究现状：

复合手术间和复合手术技术是近年脑血管外科发展的最新理念和最大亮点。21世纪初期，神经外科开始对复合手术进行初步探索。主要由美国斯坦福大学医学中心、瑞士日内瓦医学院、瑞士洛桑大学医院、迈阿密大学医院、日本东京慈惠大学医学院等单位开展，治疗的主要疾病及干预包括：复杂颅内动脉瘤开颅夹闭辅助术中球囊阻断，复杂动脉瘤开颅夹闭联合补充性介入栓塞，复杂脑动静脉畸形介入栓塞辅助切除等。初步研究显示，复合手术技术为治愈复杂脑血管病，保护患者神经功能和降低医疗费用提供了新的契机。国内复合手术开展主要单位包括首都医科大学附属北京天坛医院、首都医科大学宣武医院、解放军火箭军总医院、山东大学齐鲁医院、天津医科大学总医院及泉州第一医院等。首都医科大学附属天坛医院使用复合手术室开展一站式复合神经外科手术治疗复杂性脑血管病，已经完成手术200余例，疾病类型包括多种复杂性脑血管疾病，取得了良好的手术效果。

二、复合手术在脑血管病治疗中的临床应用

1．复合手术治疗颅内动脉瘤：

颅内动脉瘤治疗目前可选择介入治疗或开颅手术夹闭，两种治疗方法各有利弊，选择尚未形成统一标准。对于复杂动脉瘤，例如床突旁动脉瘤、多发动脉瘤和巨大动脉瘤，无论哪种治疗方法都存在较大风险。为提高手术成功率，多年前有学者提出了术中造影的概念。复杂颅内动脉瘤术中造影可以精确观察动脉瘤的夹闭情况，从而决定是否调整动脉瘤夹，最终达到满意的效果。据报道，术后残余动脉瘤发生率为2%～6.5%，载瘤动脉闭塞为2.5%～5.4%。复杂动脉瘤出现意外的比例明显较高。术中造影可以使医师在术中就发现并修正缺陷，例如动脉瘤夹闭不全和主要动脉闭塞，有效提高了手术成功率。一项976例动脉瘤的大型回顾性研究发现，经过术中造影，有8.2%的病例需要重新调整动脉瘤夹，其中动脉瘤体积、破裂动脉瘤和复杂的载瘤动脉术中调整的概率明显更高。虽然术中造影并非真正意义上的复合手术，但有些作者早年已经在术中结合应用了介入技术，可以看作是当前复合手术的雏形。20世纪90年代有多位作者报道了床突旁动脉瘤手术中使用球囊封闭近端管腔和抽吸减压的技术。但这种手术仅仅是将介入手术和外科手术的简单叠加。由于设备的限制，采用C形臂的造影图像质量差，移动困难，准确率低于在正规的造影室进行的造影。由于没有3D血管造影，影响了判断的准确率。受条件所限，除了简单的介入科操作以外，也无法进行较为复杂的操作。而且术中的设备转换时间很长，有时甚至需要转运病人，增加了手术时间和难度。

现代复合手术室从技术上消除了介入科操作的障碍，将两种治疗方式整合在一起。复合手术治疗动脉瘤的意义，主要体现在复杂颅内动脉瘤的治疗。复杂动脉瘤采用介入或手术单一方法常无法解决。介入-手术的联合治疗方式，可以使以往的分期治疗一站式完成。介入科医师可进行术前3D造影、球囊阻断、支架置入、弹簧圈栓塞术等一系列操作，为手术夹闭提供便利。以巨大动脉瘤为例，可使用球囊行载瘤动脉的阻断，减低瘤体张力后行手术夹闭和（或）瘤体切除。必要时可采用支架置入保证夹闭效果。在多发动脉瘤病例中，在单一手术入路无法夹闭全部动脉瘤的情况下，介入栓塞可以一站式治愈其他动脉瘤。急诊情况下，复合手术室可以提供动脉瘤位置、形态、载瘤动脉等详细的诊断，可选择介入或开颅手术治疗，提供了一站式诊治，很大程度上节省了治疗时间。对于需要载瘤动脉远端搭桥的病例，单靠介入手术无法完成，可在载瘤动脉远端搭桥后由介入科进行血管闭塞，减少对脑组织的损伤。介入栓塞术中破裂，可由外科医师急诊行开颅血肿清除和动脉瘤夹闭术，降低介入治疗的风险。

2．复合手术治疗动静脉畸形：

动静脉畸形的治疗目前以手术切除为主。但近年来介入技术飞速发展，新技术、新材料不断涌现，使得部分动静脉畸形可采用介入治疗的方法。对于某些手术困难的动静脉畸形，尤其是高级别（Spetzler-Martin分级>Ⅲ级）的病变，无论单独手术或介入都难以取得较好效果，属于神经外科领域中的难题。目前多数病例都需采用手术、介入、立体定向外科联合治疗的方式。栓塞后病变破裂出血、癫痫和血管再通常见，而将介入和手术整合在一个手术过程中可以避免此类并发症。与动脉瘤相似，术中造影也用于动静脉畸形手术，但操作同样困难。即使如此，术中造影仍然被认为对避免病变残留具有重要意义。术中判断病变是否全切还可使用吲哚菁绿（ICG）造影，而ICG造影对于深部病变、极小的病变等情况显示远不如血管造影。

动静脉畸形采用复合手术治疗是近几年来新出现的技术，目前报道较少。Kotowski等于2013年报道了25例动静脉畸形患者进行复合手术；其中对4例患者使用了Onyx胶进行术中栓塞治疗。2013年Gekka等报道了1例复合手术室内急诊治疗破裂AVM患者的结果。以往报道主要以术中造影为主。根据作者单位复合手术室目前进行的数十例复合手术的经验，我们总结复合手术有如下意义：（1）术中造影诊断准确率高，且操作简单，容易进行反复造影；（2）可对动静脉畸形的各供血动脉分别造影，并行高选择性栓塞，分别栓塞不同分支，栓塞率可高达到接近100%；（3）栓塞后立即手术，避免了分期手术模式下介入科栓塞程度较高时容易出血的风险；（4）栓塞主要动脉后病变整体被固化，边缘整齐，切除时容易辨别病变边缘，且出血明显减少，手术难度和时间明显降低；（5）切除后造影减少病灶残留的可能性；（6）有利于处理急诊病例。

虽然动静脉畸形的复合手术治疗处于刚起步阶段，但由于以往联合治疗方法的普遍使用，相信复合手术治疗方法将迅速走向成熟。

3．复合手术治疗复杂颈动脉狭窄或闭塞：

当前颈动脉狭窄有手术和介入两种方法。颈动脉内膜剥脱术仍然是一线治疗，而经动脉狭窄支架成形术技术也非常成熟。需要手术和介入联合治疗的是复杂颈动脉狭窄，包括以下几种情况：（1）颈动脉闭塞性病变：对于颈动脉闭塞节段比较局限，可通过复合手术剥脱斑块后，在X线辅助下在远端置入支架或取栓，使颈内动脉再次开放；（2）颈动脉串联性病变：颈动脉分叉位置和近端颈总动脉、远端颈内动脉多处狭窄，可行颈动脉内膜剥脱后以介入方法在上、下段扩张或置入支架。复合手术用于复杂颈动脉狭窄治疗的报道较少，需要积累经验以验证其有效性。

三、复合手术研究需要解决的问题

1．复合手术需要有规范的流程：

复合手术是多学科联合治疗，需要神经外科医生和介入科医生的合作。复合手术技术也不是两种治疗方式过程简单机械的叠加。开颅手术和血管内介入的完美配合是发挥复合技术优势的前提和基础。只有遵照特定的流程才能提高效率。目前，对于各种复合手术的流程正在探讨之中。这需要各单位在充分实践的基础上再进行协商、统一，规范关键技术细节。

2．复合手术在动脉瘤手术中的作用需要进一步评估：

国外某些大型神经外科中心常规将术中造影作为验证动脉瘤夹闭效果的方法。因此，作为新的治疗方式，只有在术中应用介入的球囊阻断等方式才可称为复合手术。理论上来说球囊阻断避免了暴露颈部颈内动脉，可以减少创伤。但介入手术时间长、需要人员众多、操作复杂、器材昂贵，较一般手术成本明显增加。而且球囊阻断颈内动脉在很多病例中证实并不完全。复合手术在多发动脉瘤单手术无法完成夹闭时的作用是不可替代的。因此如何选择需要复合手术治疗的病例，避免医疗资源的浪费是目前研究的重要内容。

3．复合手术在动静脉畸形治疗中的作用：

关于复合手术治疗动静脉畸形的作用也有争议，尤其是对于小型动静脉畸形、单纯手术即可全切除者。此外栓塞后可见病变仍有血供存在，术前栓塞是否可以显著降低手术风险、减少术中出血需要数据支持。

4．复合手术中抗凝方案的选择：

尤其是在颈动脉手术中，如何使用抗凝药物是关键的技术细节。抗凝药物使用将增加手术出血的风险，但不使用有脑梗死风险。全身或局部使用抗凝药物国际上均有报道，需要大量研究数据支持抗凝药物的使用方案。

总之，复合手术室为脑血管病治疗提供了一个新平台，尤其对复杂脑血管病治疗具有革命性的意义。虽然目前无论在国内还是国际上复合手术仍处于研究、探索阶段，但可以预见多种治疗模式的融合将降低脑血管病手术相关并发症，改善治疗效果。

来源：中华医学杂志2017年第97卷第11期