作者：谢涌泉 闫军 花中东 欧阳文斌 

肺动脉瓣狭窄占先天性心脏病的 8％～10％，在我国居先天性心脏病的第5位。 近年来，经皮肺动脉瓣球囊成形术已成为肺动脉瓣狭窄的首选治疗方法。 但由于经典经皮肺动脉瓣球囊成形术在患者年龄及体重方面存在局限性，部分患儿无法得到及时的治疗。 为满足临床治疗的需要，经胸肺动脉瓣球囊成形术逐渐获得推广应用。 经胸肺动脉瓣球囊成形术既能规避传统心肺转流下外科肺动脉瓣成形术的缺点和经皮肺动脉瓣球囊成形术技术的局限性，又能很好地结合两种技术优点。从2005年开始我科采用经胸肺动脉瓣球囊成形术治疗低龄、低体重肺动脉瓣狭窄患儿，获得一定的经验，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性选择2006年2月至2016 年1月在我院接受肺动脉瓣球囊成形术的806例肺动脉瓣狭窄患者纳入研究。 其中接受经胸肺动脉瓣球囊成形术患者（经胸组）171 例，接受经皮肺动脉瓣球囊成形术患者（经皮组）635 例。经胸组男性72例（42.1％)，平均 年 龄（1.6 ± 1.1）岁，体 重 7.65（7.68)kg［M(GR)］。 经皮组男性 344例（54.2％），平均年龄（21.0±18.5）岁，体重 43.75（47.38）kg。 两组患者男性比例差异有统计学意义。 经胸组术前89例存在心房水平分流，99例合并动脉导管未闭，19例合并右心室发育不良，65例合并中度以上三尖瓣关闭不全。 经皮组15例患者合并动脉导管未闭，84例合并心房水平分流，28例合并中度以上三尖瓣关闭不全。 术前通过典型心脏杂音、胸部 Ｘ 线片改变和超声心动图明确肺动脉瓣狭窄的诊断。

二、研究方法

1．手术适应证：经皮组：单纯肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣跨瓣压差＞40mmHg（1mmHg＝ 0.133kPa），无肺动脉瓣环和瓣叶发育不良或合并右心室流出道梗阻的儿童或成人患者。 经胸组：单纯肺动脉瓣狭窄，跨肺动脉瓣压差＞40mmHg，可能合并轻度右心室流出道梗阻或肺动脉轻中度发育不良，低龄、低体重容易缺氧发作的婴幼儿患者。

2．手术方法：经胸组患者取仰卧位，全身麻醉，胸骨下段小切口心脏不停跳非体外循环下进行手术。 全身肝素化后根据球囊长度于相应距离的肺动脉瓣下（距离一般为2～3cm）右心室流出道缝荷包线。 以 １6号套管针于荷包中央穿刺，送入导丝后，在经食管超声心动图引导下将导丝穿过狭窄的肺动脉瓣。 退出套管针，先以相应大小的动脉鞘管沿导丝扩张穿刺点，退出动脉鞘管，保留导丝，收紧荷包。将球囊插入动脉鞘管内，将鞘管退到球囊导管后部，将球囊导管头部沿导丝送入右心室流出道，在超声引导下，通过肺动脉瓣口进行扩张。 扩张结束后将位于球囊导管后部的动脉鞘管推送入穿刺口，将球囊收入鞘管，以免吸瘪的球囊切割穿刺部位。 退出动脉鞘管及球囊，荷包线打结闭合切口。 球囊直径的选择以肺动脉瓣环直径的 1.2 ～ 1.4 倍作为参考，手术全程均在经食管超声心动图引导下进行，为达到术后肺动脉瓣跨瓣压差＜40mmHg 的要求，可多次行球囊扩张。 如同期行动脉导管结扎或改良Blalock-Taussig分流术需将切口扩大为经典的正中切口。 经皮组患者取仰卧位，局部麻醉或全身麻醉下穿刺右股静脉，送入4F 或5F 猪尾导管行右心室造影，经股静脉途径行肺动脉瓣球囊扩张，球囊直径以肺动脉瓣环直径的 1.2～1.4倍为参考。

3．同期手术情况：经胸组60例患者同期行动脉导管结扎术，其中20例同期行改良Blalock-Taussig分流术，另39例动脉导管保持开放；所有心房水平分流保持开放。 经皮组同期行动脉导管封堵术6例，另9例动脉导管保持开放；房间隔缺损封堵术47例，另外37 例心房水平分流保持开放。

4．术后处理：经胸组患者术后入外科恢复室行监护治疗，经皮组患者返回病房观察。 两组患者术后24h内复查超声心动图、胸部 X线片、心电图，必要时术后2h 内复查超声心动图。 术后常规静脉应用抗菌药物2d。

三、随访方法

术后1、3、6及12个月随访，复查心电图、胸部Ｘ 线片及超声心动图，观察右心室、肺动脉、肺动脉瓣关闭不全程度（轻度以上为有意义）、三尖瓣发育情况，明确有无二次手术指征。 手术满 1年后每年复查一次。 随访截至2016年4月30 日。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料用 X±s表示，组间比较采用ｔ检验，非正态分布的计量资料用 M(GR)表示，组间比较采用秩和检验，计数资料用频数或百分比表示，组间比较采用 χ２检验。 以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有手术成功实施，无患者死亡及心包填塞等严重并发症发生。 经胸组5例患者术后二次气管插管；经皮组 6 例出现外周穿刺并发的皮下血肿，1例患者出现新发的中度三尖瓣关闭不全。 两组患者术后心功能良好，肺动脉瓣跨瓣压差较术前明显改善，手术前后降低值两组差异有统计学意义。 经胸组患者术后住院时间为 8（5）d，明显长于经皮组的 2（2）d（Z＝ -9.404，P＝ 0.000）。

806例患者中732 例获得随访，随访率 90.9％。术后随访3个月至10年，平均（6.3±3.6）年。 随访期间，经胸组心房水平分流有20例自行闭合，65例仍保持开放，4 例失访；未处理的动脉导管10例保持未闭合，25 例自行闭合，2例后期行封堵治疗成功，2例失访；6例存在三尖瓣中度以上关闭不全，术前右心室发育不良的 19 例患者右心室均发育良好，2例改良 Blalock-Taussig分流后期行封堵治疗成功，其余均自行闭塞。 经皮组心房水平分流有17例自行闭合，18例仍保持开放，2例失访；未结扎的动脉导管8例自行闭合，1例失访；1例患者因残余肺动脉瓣狭窄加重于术后 10 个月在心肺转流下行肺动脉瓣成形术，１ 例存在三尖瓣中⁃重度关闭不全。 随访中肺动脉瓣跨瓣压差两组差异无统计学意义。 随访期内，经胸组患者肺动脉瓣关闭不全的发生率为56.1％， 低于经皮组的 65.2％（ X²＝4.755，P＝0.029）。

讨 论

自 20世纪 90年代初开始，我院开始采用经皮肺动脉瓣球囊成形术治疗肺动脉瓣狭窄。 这种技术开展历史悠久，中长期研究频多，已经形成广泛的共识。 但对于肺动脉瓣重度狭窄的婴儿，导管顺利进入肺动脉瓣开口具有很大的技术难度和不确定性，同时狭小的开口被球囊导管堵塞，可导致短时间内血氧饱和度骤然下降，而迷走神经的兴奋也会诱发严重的心律失常如心跳骤停，降低了手术的安全性，使得这项技术难以推广，很多患者得不到及时的救治。 从 2005 年开始，我科开始探索先天性心脏病的复合手术治疗，其中包括使用经胸肺动脉瓣球囊成形术治疗肺动脉瓣狭窄的患者。 本研究中经胸组的年龄和体重明显低于经皮组，体现了经胸肺动脉瓣球囊成形术的主要临床应用对象是低龄低体重的婴幼儿患者。 两组间术前肺动脉瓣跨瓣压差及术后下降值差异有统计学意义，术后和随访的肺动脉瓣跨瓣压差差异无统计学意义，说明两种治疗方法的近、中期效果相似，但经胸肺动脉瓣球囊成形术更多地应用于病情重的患者。 经胸组术后肺动脉瓣关闭不全的发生率明显低于经皮组，推测可能与扩张时球囊的稳定性有关。 经胸途径可以在直视下通过最短的操作距离固定球囊，最大限度地减少球囊扩张时的移位，减少拖拽损伤瓣膜的风险。 手术结束时我们将球囊退回到鞘管内再整体退出右心室穿刺点，可避免球囊导致的切割损伤、严重出血等并发症。 而经皮组的住院时间明显短于经胸组，体现了前者创伤小的优势。

我们认为，经胸肺动脉瓣球囊成形术克服了传统外科心肺转流手术的缺点，与经皮肺动脉瓣球囊成形术相比，具有以下优点：（1）不受外周血管条件的限制，可避免外周血管损伤性并发症；（2） 全程经食管超声心动图引导，术中不使用放射线和造影剂，保护术者和患者，无需在复合手术室进行手术；（3）使用常规介入器械经右心室流出道进行球囊扩张，路径短、易于进入，定位精确、扩张时球囊更为稳定，技术操作简便、易于推广；（4）扩张过程中如有组织撕裂出血、严重心律失常甚至心跳骤停或其他并发症，可将正中胸骨下段小切口改成传统的胸骨正中切口实施外科手术，并可对右心室、肺动脉发育较差的患者同期行改良Blalock-Taussig分流术，在增加手术安全性的同时改善了预后。

经胸肺动脉瓣球囊成形术可以克服经皮介入技术受年龄、体重限制的缺点，疗效与传统经皮介入治疗相当，适合治疗婴幼儿重症患者，而经皮肺动脉瓣球囊成形术以其微创的优势更适合儿童及成人患者。 在临床实践中，应根据每例患者的个体情况，选用经胸或经皮途径的肺动脉瓣球囊成形术，以达到满意的临床疗效。

原文：中华外科杂志 2017年6月第55卷第6期

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