作者：天津市环湖医院神经外科（洪健）；天津医科大学总医院神经外科（杨树源）；武警后勤学院附属医院脑科医院神经外科（张赛）
海绵状血管畸形（cavernous malformations，CMs）是由许多异常薄壁血管组成的海绵状畸形血管团，可发生在中枢神经系统的任何部位，反复出血和诱发
一、脑干CMs的病理生理学特点、自然史及治疗方法
脑干CMs是颅内CMs的一种类型，符合颅内CMs的一般病理生理学特点，病灶异常血管的管壁仅由较薄的胶原纤维和内皮细胞构成，缺乏弹力蛋白和平滑肌层，故容易反复出血，造成病灶周围含铁血黄素沉着（脑组织黄染），与周围脑组织形成分界，这种分界有助于术中寻找病灶。同时病灶内血流缓慢，压力较低，易形成血栓而在病灶内部出现囊变、机化以及钙化等改变，这种病理结构使CMs在MRI中呈“爆米花”样的特征性影像，成为最敏感的诊断方法。脑干位于幕下后颅窝深部，病灶体积一般较小，无症状的脑干CMs常在MRI检查中偶然发现。一旦出血病情较其他部位凶险且发展迅速，治疗选择困难，预后较差。随着MRI检查的广泛应用，脑干CMs的临床病例报告逐年增多。最近有文献报道，应用磁敏感加权成像（SWI）技术可以检测到脑干内体积小于1 cm3的CMs，使诊断更为精确。
有关脑干CMs自然史的报道大部分来源于各中心的病例统计，但由于病例入选标准、研究方法及统计学分析方法的不同，目前国内外文献报道对脑干CMs的自然史及流行病学调查结果存在差异。一般认为，颅内CMs的人群发病率约为0.4%～0.6%，约占所有脑血管畸形的5%～16%。其中脑干CMs占颅内CMs的4%～35%，占幕下所有血管畸形的13%，脑桥为脑干CMs中最常见部位，约占45%～65%。无症状的脑干CMs年出血率约为0.6%～1.1%，以前有研究认为，脑干CMs的出血风险高于颅内其他部位。但最近的研究并未发现其出血率与其他部位存在显著的差异，但若发生过1次出血者，1年内再出血率将上升至14%～18%，且再出血常是致死性的，故脑干CMs外科治疗的首要目的在于降低再出血风险。
其他可能增加再出血风险的因素包括：女性患者、妊娠期、多发病灶、单一巨大病灶、近期接受过放射治疗、合并脑发育性静脉异常等，确切影响因素还需进一步研究评估。对于脑干CMs采用何种治疗方法目前仍存在争议，尤其对于偶然发现暂无症状的脑干CMs，保守观察还是外科干预仍未达成共识。多数学者建议应权衡手术的风险与获益，并结合脑干CMs的自然史特点综合考虑选择治疗方法。Garcia等认为，如果无症状且病灶位于脑干浅层（距软脑膜<2 mm），建议积极外科手术切除；若病灶位于深层，且已有过出血，建议在周密的手术计划下进行切除；深部病灶且未出血，建议保守治疗密切观察，定期复查。但如果预计再出血概率较高，且神经功能障碍进行性加重则建议手术切除，采取合适的手术入路和精细的显微操作，可以将手术风险降低到最低。对于脑干CMs是否采取放射治疗也存在争议。文献报道，放射治疗可以将脑干CMs每年的再出血率由17.3%降低至4.5%，但也新增加了约16%的不同程度脑干功能损伤等并发症。一般认为，放射治疗起效时间约为2年，2年内仍存在再出血风险，其次有放射治疗诱发颅内CMs的报道，再有放射剂量与脑干损伤程度的关系也需要迸一步研究，故目前倾向于对脑干深部的无症状CMs可采取放射治疗，但需严格控制放射剂量并定期随访。
二、脑于CMs外科治疗的处理原则
1.手术入路与“安全区”：脑干CMs外科治疗的理想目标是完整切除病灶，最大程度地保护脑干功能。选择合适的手术入路是达到理想目标的关键，切除脑干CMs的手术入路达数十种之多，术前需依据病灶主体位置选择入路，且尽量利用脑的自然间隙（大脑镰、小脑幕、脑室等）暴露病灶，减少正常结构的切开和牵拉。
原则上需满足：（1）距离病灶直线距离最近。（2）避开重要功能区。（3）尽量切除骨性结构以减少牵拉神经结构。在达到相似的病灶显露程度下，尽量选择熟悉且操作简单的入路，减少复杂入路中繁琐的开颅步骤。位于脑干浅层的病灶，常引起脑干局部肿胀或表面颜色改变，可藉此作为切开位置。对于深部病灶，则需通过“安全区”切开进入脑干深部。“安全区”是根据脑干内部神经核团与传导束的解剖位置人为划分的手术区域，由此切开进入脑干内部一般不引起或较少引起严重损伤。。许多学者对此进行了深入研究，最近Cavalcanti等报道了脑干的13个手术“安全区”的显微解剖以及手术入路，其中中脑包括：中脑前区、外侧沟区、丘间区；脑桥包括：三叉神经旁区、三叉神经上区、脑桥外侧区、丘上区、丘下区以及第四脑室正中沟区；延髓包括：前外侧沟区、后正中沟区、橄榄核区以及延髓外侧区等，这种人为划分对切除脑干CMs具有一定的指导意义。但必须指出“安全区”是相对的，即使严格按照“安全区”操作，术后仍可能出现脑干功能损伤，需引起足够重视。
2.术中定位和监测：脑干CMs一般体积较小，术中准确寻找病灶有一定困难。神经导航、术中B超等技术使病灶定位更加精确，减少了盲目寻找病灶造成的正常结构损伤，但导航系统也存在偏移现象，特别是在打开脑室以及大量释放脑脊液后，脑组织的移位造成准确性下降，可以结合术中所见来配合定位。一般病灶周围常覆盖一薄层黄染（含铁血黄素沉着）的脑组织，可藉此确定分离方向和范围。术中脑干诱发电位监测、后组脑神经监测等神经电生理监测可以实时反馈术中操作对脑干功能的影响程度，根据监测基线变化调整操作方法和病灶切除范围，以减少脑干功能损伤。但是最近有报道，经颅诱发电位监测在切除脑于CMs时存在较多的假阳性和（或）假阴性结果，应引起重视。
3.术中操作和术后管理：脑干体积小且内部重要结构众多，术中切除病灶时应该采用囊内切除逐步缩小病灶体积的方法，减少对周围正常组织的牵拉，当病灶仅剩一层薄壁时，再沿着病灶与正常脑组织的界面（黄染区）分离，如粘连紧密宁可残留小部分病灶，避免强行切除造成脑干功能损伤，术中还应注意避免过度电凝造成的热损伤。部分脑干CMs周围存在进展性静脉异常，这种异常静脉可能参与脑干的静脉回流，过度切除可造成静脉性梗死或周围结构
三、脑于CMs的常用手术入路
1.位于中脑的CMs：
（1）中脑腹（外）侧的CMs：切除位于中脑腹侧、大脑脚（脚尖窝）附近的CMs可采用经翼点一外侧裂入路。患者取仰卧位，标准翼点入路开颅，广泛分离外侧裂，打开Lillequist膜逐步暴露大脑脚。分离至脚间池时上界为大脑后动脉，下界为d#lg上动脉，选择动眼神经外侧，皮质脊髓束内侧的一部分大脑脚作为安全切开区域，深部结构为介于红核与黑质之间的狭长区域，联合应用眶颧或额眶颧入路可进一步减少术中脑牵拉程度。位于中脑腹外侧的CMs可以通过颞下一经小脑幕入路切除，取患侧在上的侧卧位，术前放置腰大池引流以便术中释放脑脊液，以减少颞叶牵拉，逐步分离暴露小脑幕缘，沿小脑幕缘向下分离（或切开部分小脑幕）暴露基底池以及小脑幕中切迹周围结构，迸一步显露中脑腹外侧区，选择中脑外侧沟作为安全切开区域，深部结构为位于黑质前外侧与内侧丘系后侧之间的区域。中脑外侧沟分隔内侧膝状体与大脑脚，正对小脑幕中切迹，向下延续至中脑脑桥沟。需要保护中脑外侧沟上走形的大脑后动脉P2段、脉络膜后内侧动脉、小脑上动脉、滑车神经等重要结构。如果病灶接近岩骨尖部还可以通过经岩骨入路（Kawase入路）磨除部分岩骨（Kawase三角）后切除。
（2）中脑背（外）侧的CMs：切除位于中脑背侧中线附近（四叠体区）的CMs可采用枕后正中经小脑幕下小脑上入路（内侧Krause入路）。患者常取坐位，枕下后正中直线切口，骨瓣需充分暴露两侧横窦一窦汇区，剪开硬膜翻向横窦侧，注意避免过度牵拉横窦造成窦栓塞，小脑依重力作用自然下垂，逐步向下分离打开四叠体池，轻微牵拉即可暴露中脑背侧结构。2个安全区域分别位于2个上丘及2个下丘问的区域，采用位于上丘上部或下丘下部的横切可进一步减少损伤。如病灶位于中脑外侧，可以通过外侧Krause入路以及极外侧Krause入路，充分暴露中脑背外侧结构后切除。Krause入路较枕下小脑幕上入路（Poppen入路）有2个主要优势：①一般无需切开小脑幕；②小脑因重力自然下垂，脑牵拉较少。主要缺点是坐位操作术者易疲劳，麻醉风险较卧位手术高，需结合实际情况应用。
2.位于脑桥的CMs：
（1）脑桥腹（外）侧的CMs：完全位于脑桥腹侧的CMs手术暴露较困难，需要复杂的颅底入路，但发病率较低。更常见的CMs位于脑桥腹外侧，可采用经乙状窦后入路切除。取患侧在上的侧俯卧位（3/4俯卧位），使
（2）脑桥背侧的CMs：位于脑桥背侧（第四脑室底部）的CMs可通过枕下后正中一经小脑蚓部入路切除拉。患者取俯卧位，后正中直线切口，骨窗上缘暴露横窦，下缘至枕骨大孔，可切除寰椎后弓以增加下方暴露，硬膜Y型切开，沿中线将小脑扁桃体向两侧分开，注意保护小脑后下动脉（posterior inferior cerebellarartery，PICA）分支，将小脑下蚓部由中线劈开，逐步分离即可暴露第四脑室底上半部结构，切开小脑蚓部可能引起术后小脑性缄默等并发症，故许多学者提倡经小脑延髓裂入路或经膜髓帆入路（telovelar approach）切除，沿自然间隙（小脑延髓裂）逐步分离，经下髓帆可完全暴露第四脑室底部，以第四脑室底正中沟为安全切开区域，导航下定位病灶并切除。
3.位于延髓的CMs：
（1）延髓腹外侧的CMs：位于延髓一上颈髓腹外侧区、枕骨大孔腹侧的CMs可通过经枕下远外侧入路切除。患者取患侧在上的侧俯卧位，乳突位于最高点，一般采用倒L型切口由枕外隆突沿上项线向外侧至星点后向下止于乳突尖部。皮肌瓣向外下方牵开，枕下肌肉分离时注意寻找并保护椎动脉。将C1后弓距中线外侧2 cm范围切除，枕下骨瓣外侧需暴露部分乙状窦，下缘至枕骨大孔，可将枕骨髁后外侧1/3部分磨除增加外侧方暴露范围。硬膜c型切开翻向乙状窦侧，显微手术分离保护后组脑神经、椎动脉及PICA分支等结构，逐步显露延髓腹外侧区，可选择橄榄后沟或者位于舌下神经与C1之间的前外侧沟作为安全切开区域，导航下定位病灶并切除。
（2）延髓背侧的CMs：位于延髓背侧的CMs也可以通过枕下后正中入路一经小脑蚓或经膜髓帆入路切除，根据病灶位置可选择3个安全进入区域，闩部下方的后内侧沟、薄束与楔束之间的后内侧间沟以及位于楔束与三叉脊髓束之间的后外侧沟。
四、总结与展望
CMs可以发生在中枢神经系统的任何部位，脑干CMs合并出血病情严重，致死率较高。显微手术切除是目前治疗出血性脑干CMs的首选方法，适合的手术入路、精准的术中定位以及精细的显微操作是取得良好预后的关键。但由于脑干“不可损伤”的特殊性，目前，外科手术治疗尚未取得突破性进展。随着对脑干CMs致病基因的不断深入研究以及基因芯片技术的发展，将来有望取代外科手术而达到“不治而愈”的理想结果。
来源：中华神经外科杂志2016年10月第32卷第10期
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