糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，患病率约为20%-40%。糖尿病肾病早期可表现为微量白蛋白尿，因症状不明显，易被忽视；疾病逐渐进展可发生大量蛋白尿和肾功能下降，目前糖尿病肾病是终末期肾病的常见病因。糖尿病肾病的早期筛查、诊断及防治尤为重要。

糖尿病肾病的筛查

根据2013年版《中国2型糖尿病防治指南》和2014年版《糖尿病肾病防治专家共识》，糖尿病肾病早期检测目前普遍采用的指标是尿白蛋白。

尿白蛋白

微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。目前主要采用单位时间内的尿白蛋白排泄率（UAER）或晨尿/随机尿中白蛋白与肌酐比值（ACR）作为糖尿病肾病的筛查指标。UAER＜20 μg/min为正常，ACR的正常值为男性＜2.5 mg/mmol，女性＜3.5 mg/mmol。当UAER 20-200 μg/min（或30-300 mg/24 h），或ACR 2.5-30 mg/mmol（男性），3.5-30 mg/mmol（女性）定义为微量蛋白尿。当UAER＞200 μg/min （或＞300 mg/24 h）或ACR＞30 mg/mmol定义为大量蛋白尿。还需注意的是ACR校正了由于脱水等原因引起的尿液浓度的变化。如果仅仅是测定随机尿蛋白浓度，而未用尿肌酐进行校正，目前未被推荐用于糖尿病肾病的筛查和诊断。

但是影响尿白蛋白结果的因素较多，尿白蛋白需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，还须除外剧烈运动、感染、发热、心力衰竭、酮症、妊娠、尿路感染等可能影响尿白蛋白测定结果的因素。另外，在临床研究中发现有些糖尿病肾病患者尿白蛋白阴性，因而尿白蛋白检查不能作为诊断2型糖尿病肾病唯一证据。

肾小球滤过率（GFR）

有研究发现，部分糖尿病患者尿白蛋白阴性，但已经出现GFR下降。因而多数指南及共识建议将估计肾小球滤过率（eGFR）作为糖尿病肾病的筛查和诊断依据之一。估算糖尿病患者eGFR常用的计算公式有肾脏病膳食改良试验（MDRD）、Cockcroft-Gault（CG） 公式、适用于中国人的改良MDRD等。另外患者出现肾功能下降时应根据患者eGFR水平选择临床用药。

根据2014年版《糖尿病肾病防治专家共识》建议，一旦诊断为糖尿病，应每年都进行尿白蛋白和GFR检查：①所有2型糖尿病患者应从确诊时、1型糖尿病患者病程超过5年时，每年检查1次以评估尿白蛋白；② 所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌酐估计eGFR，如果有慢性肾脏病，需进行分期。

糖尿病肾病临床诊断分期

糖尿病肾病的诊断标准，不同的指南和共识的推荐有所不同。但是对糖尿病肾病的诊断分期，2013版《中国2型糖尿病防治指南》和2014年版《糖尿病肾病防治专家共识》都是推荐采用Mogensen分期，1型糖尿病所致肾损害分为5 期，2 型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期。

Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大

Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿ACR正常（即男性＜2.5 mg/mmol，女性＜3.5 mg/mmol）或UAER正常（＜20 μg/min或＜30 mg/24 h），在应激（如运动）等情况下可出现微量白蛋白尿

Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR 为2.5-30 mg/mmol（男性）、3.5-30 mg/mmol（女性），或UAER 20-200 μg/min（30-300 mg/24 h）

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，ACR＞30 mg/mmol或UAER＞200 μg/min（＞300 mg/24 h），部分可表现为肾病综合征

Ⅴ期：肾衰竭期

2013年版《中国2型糖尿病防治指南》指出，在诊断时要排除非糖尿病性肾病，以下情况应考虑非糖尿病性肾病：糖尿病病程较短；单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；短期内肾功能迅速恶化；不伴视网膜病变；突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；显著肾小管功能减退；合并明显的异常管型。鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

糖尿病肾病的防治

对2型糖尿病一旦确诊应进行糖尿病肾病的筛查，纠正代谢异常，定期筛查，预防糖尿病肾病的发生；对于已发生糖尿病肾病的患者，应积极治疗延缓糖尿病肾病的发展。糖尿病肾病亦是心血管疾病的危险因素之一，而心血管疾病是2型糖尿病的主要死因。在临床中，做到糖尿病肾病早期诊断、早期治疗，还应加强糖尿病患者对糖尿病肾病相关知识的宣传和教育。

糖尿病肾病的治疗包括控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、肾替代治疗等。

控制饮食

微量白蛋白尿者每日的蛋白质摄入量以0.8-1.0 g/kg体重为宜；大量蛋白尿者及肾功能损害者蛋白质摄入量应控制在0.6-0.8 g/kg体重，此外还应限制钠盐摄入。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。若蛋白质摄入量≤0.6 g/kg体重，还应适当补充复方α-酮酸制剂。

戒烟

吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。

控制血糖

血糖控制应遵循个体化原则。对大多数患者，在无低血糖情况下，糖化血红蛋白建议控制在7%以下。但对于老年患者和终末期肾病患者，糖化血红蛋白的控制目标适当放宽至不超过7%-9%。需要注意的是当患者合并贫血、代谢性酸中毒等情况，会干扰糖化血红蛋白的测定结果。对糖尿病肾病患者应根据eGFR水平选择降糖药物，肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

控制血压

目前对于糖尿病肾病的血压控制，不同指南和共识的控制目标有所不同。2013版《中国2型糖尿病防治指南》推荐，大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mmHg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。ACEI或ARB在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清肌酐及血钾水平。ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙拮抗剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物。

纠正脂质代谢紊乱

积极纠正糖尿病肾病患者体内脂代谢紊乱，亦对糖尿病肾病具有重要意义。糖尿病患者血脂控制目标：低密度脂蛋白胆固醇＜2.6 mmol/L （合并冠心病者＜1.8 mmol/L），甘油三酯＜1.7 mmol/L。

肾脏替代治疗

一般GFR 降至15-20 ml/min 或血清肌酐水平超过442 μmol/L 时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰肾联合移植。

小结

糖尿病肾病由于早期缺乏临床症状，易被患者忽视，应加强对糖尿病患者的宣教。临床医生在工作中应做到对糖尿病患者进行糖尿病肾病的早期筛查、早期诊断及早期治疗，从而减少并发症带来的各种负担，提高患者的生活质量。

（来源：中国医学论坛报今日糖尿病，作者：杨光燃）

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