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作者：陈立华，徐如祥，陆军总医院附属八一脑科医院
脑干海绵状血管瘤（brain stem cavernous malformations，BSCM）的特性是易反复出血，从而导致病变周围含铁血黄素及胶质样变范围扩大，肿瘤像“滚雪球”样逐渐增大。完整、安全地切除病灶可获得治愈，避免肿瘤增大或瘤内反复出血。然而，在脑干这一狭小区域内布满了神经核团和上下行神经纤维束，手术存在很大的风险和挑战性。本文重点介绍BSCM的手术目的和原则、手术技巧和最新进展，治疗的效果，以便于指导临床手术治疗，对于安全切除病灶、降低再出血风险至关重要。
一、手术治疗目的
BSCM实施手术的根本目的是：在尽量不干扰周围正常脑组织的前提下达到病灶全切除，预防再次出血和复发。BSCM反复出血是造成患者伤残和死亡的重要原因，部分切除的病例再出血可能性较大。因此，完整切除病灶是防止再出血的根本方法。
1.全切除肿瘤：全切除病灶，包括肿瘤和出血灶，消除病灶的占位效应，去除诱发脑干
2.预防再出血：BSCM全切除后，可防止肿瘤再出血，减轻病灶周围脑干组织损害。瘤内反复急性出血或缓慢渗血致血管瘤体积增大，从而压迫脑干内的神经核团及传导束，引起脑神经障碍、肢体瘫痪等神经功能缺失，如不及时采取显微手术切除，患者可因血管瘤再次出血或多次出血以及神经功能障碍加重。
3.保护周围重要结构：切除肿瘤和清除肿瘤内血肿时，要注意保护病灶周围重要的神经核团和上下行传导束，以及伴发的异常发育的静脉，不要尝试切除含铁血黄素染色的组织。因此，对进行性局灶性神经功能障碍、引起临床神经功能障碍的瘤内出血、出血引起显著的占位效应者应积极手术治疗，清除血肿和手术切除肿瘤可起到减压作用，并能有效缓解神经功能障碍，改善脑干功能及肢体功能。
二、BSCM手术原则
1.手术入路选择原则：BSCM手术入路选择要符合以下四个原则：能提供充分的视角，可显露整个肿瘤；较轻的脑牵拉；提供手术操作需要的自由度，以便达到肿瘤全切除；对肿瘤毗邻组织干拢最少。恰当的手术入路不仅有利于BSCM的充分暴露，而且有利于肿瘤的全切。充分暴露脑干海绵状血管瘤是手术成功的关键。笔者将脑干肿瘤手术入路分为Ⅰ、Ⅱ级手术入路，Ⅰ级手术入路的选择主要根据病变的部位个体化的选择，即根据肿瘤与脑干室管膜面或软膜面表面之间的关系来选择入路。
Brown等描述了确定最佳手术入路的“两点法”，即在肿瘤（包括血肿）中心和肿瘤离脑干表面最表浅点之间的两点连线，向外延伸就为最佳的手术轨迹。Ⅱ级手术入路应选择在最易接近肿瘤的部位切开，即从肿瘤距离脑干表面最薄处切开，这样能做到尽量避免损伤脑干重要结构。病变本身造成的脑干外观颜色改变或局部隆起等特征性改变提示进入肿瘤的最佳的手术指引方向，在这种没有脑实质覆盖病变的情况下，肿瘤或血肿在脑干表面的部位就是进入部位。在这一区域脑干表面往往有含铁血黄素沉淀或脑干表面膨隆，有助于粗步判断肿瘤的准确位置。当在肿瘤与手术路径之间存在有异常发育的静脉时，为了避免损伤该静脉，Zimmerman等认为需要调整手术路径。
2.BSCM手术切除的原则：BSCM的手术结果不仅取决于患者的临床和形态学特征，还取决于术者的经验。手术的原则是尽可能减少对其周围正常脑组织的损伤，利用血肿提供的自然通道进入；肿瘤边界的分离以锐性操作为主，尽量少使用双极电凝；术中尽量减少电凝切割和锐性分离，弱电流电凝结合冲洗避免热灼伤，应是必须遵守的原则。
三、脑干海绵状血管瘤的手术技巧
1.遵循微创原则：切除BSCM的手术技巧明显影响最终的手术效果。微创开颅，既减少术中创伤，同时减少无效脑暴露。传统的大骨瓣开颅，并不能增加肿瘤的全切除率，反而会增加无效脑暴露。采用多模态神经导航，联合实时神经电生理监护可引导手术进程。这是实现微侵袭手术治疗目标的有效方法。
2.寻找最佳的脑干切开部位：切开脑干表面时，要选择安全区进入，避开脑干重要功能区。脑干切口的长度均不宜超过1 cm。由于含铁血黄素的强顺磁性，MRI的T2像常造成假象，术前看起来离脑干表面很近的病灶实际位置可能会更深，这会给手术带来很大危险。因此，应根据MRI的T1像来判断病灶与脑干表面的位置关系。
（1）浅表型BSCM：选择有明显隆起、黄染最深处切开进入，若出血破入脑室或脑干周围，应从破口处进入。（2）深部BSCM：选择脑干表面相当较安全的区域进入。术中应仔细辨认解剖标志、血管走行路径、脑干形态和颜色，在神经监测下结合MRI对肿瘤进行精确定位，以免损伤重要的神经结构。四脑室底切开部位选择在沿正中沟外侧2mm处切开是安全的，可以避免损伤内侧纵束。面丘上三角切口可以向两侧牵拉脑干，但向内侧的牵拉要轻柔，避免损伤内侧纵束；面丘下三角纵行切开应在髓纹以上，切口只能向外侧牵拉，可以避免损伤面神经核。若术中采用神经导航，DTI技术明确锥体束移位的方向，可对BSCM做到精确定位和引导手术，避免脑干切开部位的盲目性，增加术中的安全性。Fellorii等认为桥脑前外侧的手术路径要较经四脑室入路更为安全、耐受性更好。
3.清除血肿：清除肿瘤前须先将陈旧性出血吸除，降低瘤体内的张力。尤其是体积较大的病灶，宜先切开囊壁放出陈旧性积血，或分块清除瘤内的固态血块，待病灶体积缩小后再沿含铁血黄素沉着界面分离切除。术中用最小吸引器，调节吸引器压力，缓慢吸除陈旧性出血块，获得手术空间，然后沿血肿壁周围分离，电灼及切断周围的血管联系。仔细寻找病灶边界，避免肿瘤遗漏；手术中手法轻柔，避免牵拉对脑干功能造成损伤；瘤内切除时应尽量使用
4.完整全切病灶：（1）完整切除：应尽量做到病灶完整切除，应紧贴瘤壁沿胶质组织增生带进行分离，可较容易地完整切除瘤体。手术切除应彻底，将异常的纤维及血窦包膜彻底分离并摘除。（2）分块切除：病变较大，如皮质切口小于血管瘤直径，可分块切除血管瘤，以减少对正常脑干的牵拉；或病灶与重要解剖结构粘连紧密者，也可行分次、分块全切除。甚至可以先清除其海绵状血管瘤内容物后再切除瘤壁，这样可以先减少病变的占位效应。分块切除缺点是病理标本将不完整，且有可能残留病变导致再次出血。
Gross等综合文献报道的68组手术病例，共1390例BSCM，全切除率达到91%。只做到部分切除105例，随访中65例发生再出血（再出血率占62%）。62%的残留病灶往往术后早期出血，强调完全切除的重要性。Gross等回顾性分析文献报道的821例BSCM患者（1970~2008），手术组745例，部分切除的61例，30例术后随访出现再出血。Li等回顾性分析手术治疗的242例BSCM，未全切除的12例，术后6例发生8次出血，术后年出血率为0.5%。Cenzato等认为残留的海绵状血管瘤至少有40%有再出血的风险。伴有异常发育的静脉是影响肿瘤全切除的重要因素，而肿瘤不全切除是造成术后再出血的关键因素。因此，术后要仔细检查是否有肿瘤遗漏，应力争全切除病变，杜绝再出血的风险。
5.瘤壁分离技术：
（1）肿瘤壁的分离：切除BSCM的分离技术，要做到以下三个方面：全切肿瘤；避免损伤引流静脉；保持肿瘤周围含铁血黄素环的完整性。分离病灶周边时，不要超出血肿周围的软化带。应在高倍镜下始终细心、认真、轻柔地分离与吸除血肿块，分离、牵拉脑干的操作要轻柔，避免牵拉对脑干功能造成损伤，是取得良好效果的保障。BSCM反复出血可使病灶与正常组织之间形成一层胶质组织增生带，术中应在含铁血黄素环内操作，病变周围含铁血黄素沉积的胶质增生带是有功能的，应尽量保持瘤外含铁血黄素环的完整性，这样可避免对正常脑干核团的损伤。
（2）仔细寻找病灶边界，然后沿血肿壁周围分离，避免遗漏。要做到准确识辨肿瘤边界，首先要熟悉脑干的解剖，其次要熟练掌握双极电凝、显微剪、棉片分离、抽吸器和脑牵拉的精确使用。分离之前要优先寻找到分离的界面并保护好界面的清晰，必要时，可分块切除肿瘤和抽吸血肿，以保障分离时对周围组织的干扰最轻。不需要清除围绕血肿的含铁血黄素环，不要超出血肿周围胶质增生带。
6.清理瘤腔，彻底止血：肿瘤切除完毕后要仔细查看是否有活动性出血，若创腔内无出血，腔内附壁小血块无须完全吸出。瘤腔内的渗血，尽量使用明胶海绵轻微压迫止血，尽量减少使用双极电凝，必要时短暂使用低功率弱电凝电凝供血动脉及引流静脉，对脑干表面渗血采用surgicel绵压迫止血；瘤腔内的动脉性出血，应采用弱电流电凝止血。病灶的供血动脉，一般较细，应分离清楚并将血管悬空电凝后切断。必须仔细电凝剪断肿瘤周围的异常血管。术野要冲洗干净做到精确电凝，并将电凝电流量控制在最小范围，滴水冷却，减少对脑干的刺激和手术创伤。
7.保护毗邻重要结构：
（1）保护发育异常的静脉：脑干海绵状血管瘤常常伴有异常发育的静脉畸形。Fritschi等报道BSCM伴异常静脉畸形的发生率为8%。Menon等报道伴发静脉畸形的比例为3.8%。Garcia等报道104例BSCM，54.8%存在发育性静脉异常。瘤腔周围的异常扩张的静脉的处理目前仍存在争议。有学者认为对于扩张的异常的静脉应尽量保留，术中若电凝该静脉术后有导致严重脑干水肿的风险，保留该异常静脉的患者并不会导致肿瘤复发，而王忠诚等认为术中出现的异常静脉应电凝，并认为电凝处理该静脉不会导致术后脑干水肿。Mathiesen等认为畸形静脉担负着脑干重要结构的引流，因而切除BSCM时，应该尽量避免损伤畸形静脉主干，以免引发不可逆的静脉性脑干梗死。笔者认为：术中如发现病灶周围有异常发育性引流静脉，应尽可能保护伴行的异常静脉，尤其是较粗大的伴行静脉，否则极易引起术后脑干静脉性梗死，加重术后脑干水肿，甚至导致严重的神经功能废损。异常发肓静脉影响手术入路的选择，也影响肿瘤的全切除。
（2）保护重要的神经结构：无论何种手术入路，术中均应注意保护脑神经和保护好重要的神经核团和上下行传导束。既住认为血肿周围的含铁血黄素染色的肿瘤壁组织是由透明变性、纤维增生，甚至钙化的组织构成，可以切除。然而，MRI的DTI传导束示踪检查证实含铁血黄素环内有白质纤维束。既使脑干内有占位性病灶，DTI也能精确、清晰地、可视化地定位脑干内的白质纤维束。
四、术中辅助技术的运用
1.术中功能神经导航：采用神经导航系统进行精确定位，术中肿瘤定位误差均在1mm之间。特别是肿瘤完全位于脑干内部，脑干表面不能发现者，神经导航能够根据病变与传导束的关系选择合适的手术入路，提供最短距离到达肿瘤，减小手术创伤。多模态功能神经导航可客观的显示海绵状血管瘤、血肿腔与周围重要神经结构的立体位置关系，准确定位病灶的部位、边界，病灶与传导束的位置关系，以及是否伴行有畸形静脉，从而选择最合适的手术入路；同时，导航能定位病灶离脑干最近的位置，引导寻找切开脑干的安全区域，术中只需较小的脑干表面切口，即可准确进入血肿腔，避免损伤重要功能结构，同时弥散张量成像纤维束示踪技术可显示皮质脊髓束和内侧纵束等神经传导束的位置、移位方向和形态，根据神经传导束和脑干海绵状血管瘤的立体空间关系制定个体化的手术计划，保证手术精确定位，有利于在保护脑干神经功能的前提下全切肿瘤；也有助于判断患者的神经功能预后。Abla等认为影像导航尤其在是深部脑干海绵状血管瘤手术中必不可少。
2.多模态神经影像技术：DTI和弥散张量纤维束成像（diffusion tensortractography，DTT），成像技术在设计复杂的手术计划时，有助于选择最佳的手术入路和引导安全的脑干切开部位，特别是深部的BSCM。由于BSCM位置深在，术前常规影像无法显示重要的传导束和神经核团，术中只能依靠术者的经验决定手术策略。随着磁共振技术的发展，DTI可以清楚地显示脑干纤维束的形态，尤其可以清楚地显示在脑干形成的无纤维束区，通过该无纤维束区可以进行手术治疗，反之则手术应谨慎。DTI技术对脑干手术提供了更加有力的保障，有助于临床医生判断患者可否进行手术、及更加准确的判断患者的预后。
BSCM出血使肿瘤周围的白质纤维束发生破坏和移位，纤维束移位的方向不可预测，这需要纤维束示踪的方法才能精准定位纤维束实际移位的方向和范围，通过高分辨率的纤维束显像技术可确定皮质脊髓束与BSCM之间的关系，以便选择最佳的手术切开的部位和轨迹，将手术创伤降至最低。Flores等对11例术前采用DTI/DTT评估五个主要的传导束（皮质脊髓束、内侧纵束，小脑上、中、下脚）。其中9例发现（82%）发现有二个或二个以上的传导束受累，皮质脊髓束和内侧纵束最常受累，11例均得到全切除，术后恢复均良好。Kashimura等报道了1例BSCM应用三维各向异性对比成像技术（3-DAC），在3-DAC图像上可清晰地显示病变将左侧皮质脊髓束和皮质脑干束向后内侧挤压，因而选择经脑桥前外侧切除病变，术后3-DAC图像显示皮质脊髓束和皮质脑干束保留完好。Mai等描述采用DTI神经导航技术引导在脑干软膜上微创切开，然后分块切除BSCM。Chen等报道联合应用神经导航、术中神经电刺激探测脑神经核，认为脑干软膜上的切口要限制在1 cm以内。BAER，SSEP，术中颅神经定位和导航可以用来定位病变以及重要的神经血管结构和降低并发症的发生率。术前DTI可定位皮质脊髓束，明确皮质脊髓束与BSCM之间的位置在关系，有助于术前选择手术入路和预测运动功能术后水平。
3.术中MRI：
（1）纠正术中“脑漂移”：由于术中牵拉、重力、脑脊液丢失等作用导致脑移位，术中“脑漂移”不可避免。根据术前影像资料和术前计划指导术中手术，难免会损伤周围重要结构。术中MRI可克服术中“脑漂移”对功能神经导航的影响，弥补神经导航的不足。根据术中扫描结果重新制定术中手术计划，为术者继续手术提供实时镜下导航，准确定位残留病变。Cenzato等报道30例BSCM均在术后72h内复查MRI，证实3例术后残留，均行再次手术切除，其中一例在第二次手术前已再次发生出血。笔者认为肿瘤为分叶状（薄壁、伴卫星结节）者，术后容易残留。因此，建议术后应立即复查MRI，如果发现术后肿瘤残留，早期再手术干预的风险要比自然史的风险小。
（2）发现肿瘤残留，提高肿瘤全切除率。在复杂的BSCM手术中，深部BSCM、显露视角受限制、入路暴露不充分、肿瘤-血肿腔之间有隔膜等原因，容易出现病变切除不完全，应用术中MRI可及时发现残留病变，提高肿瘤的全切除率。脑干内重要的神经结构众多，除了白质纤维束外，还有很多重要的神经核团，术中磁共振联合神经导航可提供实时的影像资料，显示重要核团的大概位置，为BSCM的手术切除提供动态的导航指导，结合术中神经电生理监测，可有效地提高病变的切除率、有效保护患者的神经功能、减少手术致残率，实现“最大化地切除病变，最小的脑功能损伤，最佳的术后恢复”目标。
4.术中电生理监测：术中神经电生理监测，通过诱发电位的变化对脑干功能活动提供准确敏感的电生理指标，客观反映脑干的功能活动情况，可提早发现病变切除过程中重要神经核团和传导束的功能损伤情况，第一时间警示术者及时终止相关手术操作，避免神经功能的进一步损害，从而避免和减少脑干损伤，确保手术质量及提高病人的生存质量。目前，已广泛应用于BSCM选择安全的脑干切口，以避免直接损伤颅神经核。包括体感诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP）、脑干
术中电刺激可实时定位神经核团，应用最多的是面丘电刺激，后正中入路切除桥脑背面海绵状血管瘤，术中电刺激寻找面丘的确切位置，避开重要核团；术中四脑室底的直接电刺激对于定位安全切口更加精准，在四脑室底离病变最近位置纵行切开脑干表面，在完全切除病变确保术中能避免损伤颅神经核。Sarnthein等认为MEP监测可有效预防BSCM术后出现运动功能障碍，该作者报道的104例BSCM在MEP辅助下进行肿瘤切除术，出院时5例肌力改善，92例肌力同术前，只有7例肌力下降。Bertalanffy等通过直接电刺激证实，个体内和个体间面神经反应区域的大小和位置变化很大，术中需要实时电刺激确定手术安全区，动态电生理监测引导下才能确保安全进入脑干，切除肿瘤。
5.神经内镜辅助技术：文献报道，神经内镜可做为BSCM的辅助技术。Nayak等报道采用神经内镜下切除4例BSCM，该作者认为经鼻-经斜坡入路技术能提供最直接到达桥脑和延髓前方病灶的手术入路。在脑干其它区域，内镜可做为显微手术的辅助技术，内镜的应用可缩小开颅范围，减轻对脑的牵拉，同时改善手术视角。
五、疗效分析
手术切除病灶可起到减压作用，缓解症状和改善神经功能；同时也是根治的唯一方法。虽然BSCM的手术风险很大，但是成功全切病灶能够使出血事件不再发生，从而使患者得到治愈。
1.肿瘤全切除率：肿瘤全切除率可达92%~98%。Ohue等报告36例脑干海绵状血管瘤，33例肿瘤全切除，肿瘤全切除率为91.7%。Ramina等报道肿瘤全切除率为97%，Chen等报道肿瘤全切除率为94.7%，只有中脑腹侧一例未能做到全切除。通常中脑腹侧被双侧大脑脚包围，操作空间狭小，手术操作难度较大。因此，中脑腹侧或腹外侧的CM的全切率最低。Gross等综合文献报道的1390BSCM，肿瘤全切除达到91%。Gross等回顾性分析文献报道的821例脑干海绵状血管瘤（1970~2008）患者，手术组745例，全切除684列，占92%。桥脑腹外侧的BSCM通常有更好的愈后，而经四脑室底入路的病例远期疗效相对较差。
2.术后神经功能：文献报道显示BSCM术后症状加重或出现新的神经功能障碍者通常在15%~30%之间，且多数在随访中能得到恢复或改善，永久性功能障碍者较少，见表1。Samii等认为术前行为状态评分（karnofsky performance status，KPS）高，预后较好，手术致残率明显低于因反复出血导致的神经功能障碍。Ferroli等报道52例BSCM患者，42（80.8%）例术后功能改善或稳定。Ohue等报道BSCM92%的患者术后功能改善或未变化，只有8%（3例）术后功能恶化。Dukatz等分析71例脑干海绵状血管瘤患者术后的生活质量，62%患者术后KPS评分升高，27%保持不变，11%患者降低，患者术后精神健康改善明显，82%的患者自诉术后症状得到很大改善。早期手术患者的神经功能恢复优于中、晚期手术患者，同时，出血次数也与本病预后关系密切。
术后常出现原有神经功能障碍的加重或出现新的症状，如新的脑神经功能障碍、周围性面瘫、眼球协调运动障碍、肢体瘫痪等，这与手术损伤、牵拉、局部水肿等有关，多数患者的症状在随访中逐渐恢复至正常或遗留轻微障碍。Tarnaris等复习15年文献报道的BSCM，得出手术治疗后，87%的患者术后长期随防的神经功能恢复良好，只有12.9%的病例术后神经功能恶化或下降。Gross等综合文献报道的1390例BSCM患者，发现早期致残率高达45%，长期永久性致残率为14%，术后功能稳定或好转率为84%。Gross等回顾性分析文献报道的821例脑干海绵状血管瘤患者（1970~2008），手术组745例，术后功能好转或稳定者占85%，手术相关死亡12例，占1.9%。桥脑腹外侧的BSCM通常有更好的愈后，而经第四脑室底入路的病例远期疗效相对较差。
非手术治疗组远期预后明显要比手术组要差，预后不良率分别为42%、9%。Samii等报道36例BSCM患者，笔者认为手术时间和出血次数多少不影响远期预后。然而，术前较高的KPS和较少体积的肿瘤，将获得更好的预后。尽管显微神经外科技术取得了很大的进步，术后再出血的风险降低到2%以下。但术后并发新增颅神经功能损伤或神经功能损伤加生的发生率高达53%，其中36%的神经功能损伤是永久性的。Li等回顾性分析手术治疗的242例BSCM患者，肿瘤全切除率为95%，平均随访89.4个月，术后状态改善147例（60.7%），无改变70例（28.9%），恶化25例（10.3%）。影响远期疗效的因素包括：递增的年龄、多发病灶、位于腹侧、术前状态差。Porter等报道100例BSCM患者，其中开颅手术治疗86例，术中均发现有静脉异常。
手术治疗中的84例得到随防，其中73例（87%，73/84）术后好转或稳定，8例（10%）恶化，死亡3例（4%），术后永久性或严重并发症的发生率为12%（10例）。Pandey等报道176例深部CM患者，其中136例位于脑干。术后121例（68.8%）无新增颅神经功能障碍。随防中105例（61.8%）术后功能改善，44例（25.9%）术后无变化，19例（11.2%）术后神经功能恶化。良好的术前神经功能状况和单次出血的预后较好。Chotai等报道59例BSCM患者，58例获得全切除，全切除率98.3%（58/59）。男，27；女32。平均34.3岁。小型肿瘤（＜10mm）、年轻患者、良好的术前状态、桥脑肿瘤和早期实施手术是获得良好手术效果的重要因素，随访中有较好的预后。
肿瘤平均大小：22.5mm。儿童BSCM可获得较好的预后。Li等报道手术治疗52例儿童BSCM（1～17岁，平均12.2岁），其中中脑（n=7，13.5%），桥脑（n=38，73.1%），延髓，（n=7，13.5%）。平均症状时间为18.5个月。术前年出血率和再出血率分别为12.3%、32.5%，肿瘤平均大小为2.1 cm。49例达到肿瘤全切除（94.2%）。术后神经功能障碍者17例（32.7%），25例术后有并发症（48.1%），其中11例为永久性的并发症（21.2%，随访7.9年）。术后仅2例有再出血事件，术后年出血风险为0.5%。随访中发现10例完全恢得正常（19.2%），症状改善者32例（n=32，61.5%），另有20例症状稳定（较术前），占38.5%。影响术后不能完全恢复的因素包括：年龄＞12岁、2次或以上的出血、术前不良的状况。
3.并发症：文献报道手术后严重并发症发生率约12.0%~14.5%，其余约23%的并发症为一过性，可治愈。术中准确定位病灶及病灶周围的重要结构，严格循安全区域进入脑干内的BSCM，有助于减少术后并发症。Sola等报道术后新增颅神经功能障碍的发生率为25%。术后新增颅神经功能障碍或神经功能障碍恶化通常是暂时性的，术后微循环或周围结构的水肿造成的。总之，掌握手术指征和时机，运用精湛的显微外科技巧，注意手术技术要点，在神经电生理实时监测和多模态神经导航辅助下对脑干海绵状血管瘤实施手术，无疑为BSCM疗效的提高提供了重要保证。
来源：中华神经创伤外科电子杂志2016年10月第2卷第5期
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