在慢阻肺急性加重下的背景下，患者呼吸困难，虽然口服抗菌素治疗，仍无好转。患者主诉中度咳痰，偶尔轻度咳痰，经常有严重的鼻出血。否认发热、夜间盗汗和无意识的体重降低。近期无腹泻、黑便或便血。胸片如图1，您认为：

A、胸片正常

B、心后不透明

C、心脏肥大

图1

答案：A

体格检查显示无急性应激。体温是37.4°C，脉搏是90次/分钟，血压是111/63mm Hg，脉搏血氧饱和度为94％。肺部检查显示双侧干啰音和轻度喘息。心血管和腹部检查正常。初始皮肤检查显示脸颊显著的斑点（图2）。可见鼻中隔有多发浅表性未出血血管。

身体哪些部位也有这些皮肤特点？

A. 躯干

B.四肢

C. 手掌

D.唇和口腔

图2

答案:D

毛细血管扩张（图3）常见于唇部，口腔，手指和鼻部。

既往史除癫痫和胃动力受损外，此患者还有长期慢阻肺史，通过吸入氟替卡松/沙美特罗和沙丁胺醇可控制良好。患者没有使用任何增加出血风险的药物，近期没有更换任何药物。患者目前吸烟，否认使用任何非法药物。

图3

图4是患者的全血细胞检查。哪种疾病会导致患者的此种异常皮肤表现？

A. 皮肌炎

B. Von Willebrand病

C. Osler-Weber-Rendu综合征

D. Louis-Bar综合征

图4

答案：C

Osler-Weber-Rendu综合征（OWR），也称为遗传性出血性毛细血管扩张，以常染色体显性方式遗传。此疾病的特征是粘膜皮肤和内脏毛细管扩张和动静脉畸形（AVM），最常见的是引起鼻出血（图5）;由于大毛细管扩张和AVM影响中枢神经系统（CNS），肺，肝，脾和胃肠道（GI）粘膜，可导致严重的并发症。

图5

所有种族群体都报道了OWR综合征，期患病率在不同人群中不同。虽然OWR可以在儿童期表现，但更常见于青少年和年轻成人患者。

OWR由常染色体显性突变产生，导致损伤的脉管系统中错误的修复机制。负责OWR的第一个基因被定位到染色体9q33，并确定为ENG（内皮素）。ENG产生结合蛋白，具有表现为最常见形式的OWR综合征的多种变化。其他基因映射到染色体12q13，5q31-32和7p14导致OWR综合征类型2-4。OWR 2型由ALK1基因中的突变定义，其产生激活素样酪氨酸激酶。ENG和ALK1基因产物有助于通过内皮细胞介导血管重塑。

如果存在三个图6中的标准，则OWR的诊断被视为“确定的”，如果存在两个标准，则认为“怀疑”，如果少于2个标准，则认为“不可能”。儿童的临床诊断可能很困难，因为鼻出血可能存在于皮肤毛细血管扩张前的几年。表现的症状是复发性鼻出血，在95％的患者中可见。毛细血管扩张常常出现在青春期后，几乎总是累及嘴唇和口腔粘膜，并经常累及手指和手。虽然不是病理性的，指甲床和指甲褶中毛细血管扩张是OWR综合征的特征。穿刺活检可有助于确诊。扩张毛细血管和新血管形成是与OWR相关的典型特征。在真皮中，扩张血管壁可能增厚。

图6

患有严重肺AVM的患者（例如图7显示的胸部的CT扫描中观察到的）可以形成从右到左分流，有高输出量心力衰竭，低氧血症，发绀和杵状指。

图7

头部CT扫描显示，图8显示左枕叶AVM伴多发钙化的静脉石（红色箭头），及大量的高密度血管通道（黄色箭头）。

图8

当中枢神经系统或脊髓管发生AVM时，患者可能经历中风，癫痫或局灶性神经病学体征。在8％~31％的OWR综合征患者中发现广泛的肝脏受累，肝脏中的瘘管可导致门脉高压，肝硬化和肝肿大与高输出性心力衰竭。

诊断为OWR时，应监测患者的缺铁性贫血。应该对已知或疑似肝脏受累的患者定期进行肝脏检查，包括转氨酶和胆红素水平。MRI（图9）和CT扫描可能需要评估AVM在内脏和脑膜中的范围。血管造影术常用于外科干预。

图9

发现和控制出血来源时，预后通常良好。鼻出血往往随年龄增加更严重，10％〜39％的患者需要输血。患有肺或脑AVM（如图10所示）和GI毛细血管扩张的患者面临危及生命的出血风险。肺部AVM患者每年有2％的中风风险和1％的脑脓肿风险。这些患者也处于脓毒性栓子的风险。已报道有需要肝移植的患者广泛肝脏受累的病例。尽管OWR有许多潜在的并发症，但只有10％的患者死于并发症。

图10

OWR的治疗方法大多是支持性的。氨基己酸是一种抗纤溶药，用于预防和治疗粘膜出血。口服避孕药可有助于治疗慢性、不明原因消化道出血。掺钕钇铝石榴石(Nd:YAG)激光灼烧已被用于治疗皮肤粘膜毛细血管扩张。孤立性病变以及弥漫性疾病中的症状性病变可手术切除。

患者出现与慢阻肺相关的急性症状时，毛细管扩张的偶然发现确诊OWR。进行氧疗、抗菌素和糖皮质激素治疗后，患者症状稳定并出院。

医脉通编译自：An Underlying Syndrome Masked by COPD Exacerbation: Case Quiz

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