作者：李祖飞 

分化型甲状腺癌（differentiate thyroid carcinoma DTC）术后采取TSH抑制治疗已经广泛应用于此类疾病的综合诊治，需要将TSH抑制在正常值低限或者低限以下甚至检测不到的水平，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞的生长。药物选择上一般首选L-T4口服制剂，其与内源性T4结构几乎完全一致，剂量上需要根据TSH抑制目标进行调整，存在个体差异，剂量调整期间每隔四周左右进行血清TSH水平检测，起始剂量方面也是要根据患者年龄和伴随疾病情况而有所不同。DTC术后的TSH抑制治疗在降低DTC术后复发率、改善DTC患者生存率以及提高患者的生存质量等方面有着不可忽视的作用^【1】。

1. 起始剂量策略（针对甲状腺已经完全清除者）：

对于年轻患者，剂量为1.5-2.5ug/kg/d；对于50岁以上患者则分两组，无冠心病及其倾向者50ug/d，有冠心病或其他高危因素者12.5-25ug/d。

此后每四周监测血清TSH水平，并据此调整剂量。

2.TSH达标情况监测策略：

TSH抑制治疗分为初始期治疗（一年内）和随访期治疗两个阶段（一年后长期），初始期治疗-达标期：4周左右监测一次血清TSH水平，达标后1年内，2-3月每次；达标后2年内，3-6月每次，达标后五年内，6-12月每次，术后TSH抑制治疗需要持续5-10年。

3.TSH抑制治疗的副作用危险分层：

TSH抑制治疗的副作用分为三组：

低危组：需要同时满足以下十个条件，包括中青年、无症状者、无心血管疾病、无心律失常、无肾上腺素能受体激动的症状或者体征、无心血管疾病危险因素、无合并疾病、绝经前妇女、骨密度正常、无OP的危险因素。

中危组：中年，高血压，有肾上腺素能受体激动的症状或者体征，吸烟，存在心血管疾病因素或者糖尿病，围绝经期妇女，骨量减少，存在OP危险因素，以上8条符合其中任一条就算中危组。

高危组：下列情况任一一条，包括存在临床心脏病，老年，绝经后妇女，伴发其他严重疾病。

4.TSH抑制治疗目标：

根据2015年ATA甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治指南，在治疗的初始阶段，高中危组治疗目标为TSH<0.1mU/L，低危组0.1-0.5 mU/L之间。在治疗的随访期阶段，对于肿瘤持续存在的患者，若无特殊禁忌，TSH水平<0.1mU/L；若临床和生化检查均显示无病生存的患者，且存在高风险疾病，TSH水平应维持在0.1-0.5 mU/L之间并保持5-10年；对于无病生存且低复发风险的的患者或血清抑制性Tg水平不可测、颈部超声阴性的患者，可使TSH水平介于正常水平低限0.3-2mU/L之间^【2】。

对于不同危险程度的分组，TSH治疗的治疗目标也不相同，此外，也联合DTC复发危险度分层进行双风险决策模式。

5.TSH抑制治疗对骨骼的影响及其防治：

主要是骨质疏松症和骨折，需要对患者的骨化状态进行定期监测，包括血清钙/磷、骨转换生化标志物、24小时尿钙/磷以及BMD的测定。绝经后的妇女在TSH抑制治疗期间应该接受OP和初级预防，包括确保钙的摄入水平1000mg/d；补充维生素D400-800U/d。达到OP诊断标准者需要正规的抗OP治疗，除补充维生素D800-1200U/d以外，还需联合用药，酌情选择双磷酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素类、选择性雌激素受体调节剂等^【3-4】。

6.TSH抑制治疗对心血管系统的影响及其对策：

主要是会加重心脏负荷和心肌缺血，引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速，心肌重量增加，平均动脉压增大。对于出现上述症状的患者，可予以β受体阻滞剂治疗，可有效改善TSH治疗带来的心血管系统的副作用。

参考文献：

1. Yoo J Y, Stang M T. Current Guidelines for Postoperative Treatment and Follow-Up of Well-Differentiated Thyroid Cancer[J]. Surgical Oncology Clinics of North America, 2016, 25(1):41-59.

2. Md H B, Alexander E K, Bible K C, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2016, 26(1):1.

3. Biondi B, Cooper D S. Benefits of thyrotropin suppression versus the risks of adverse effects in differentiated thyroid cancer.[J]. Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association, 2010, 20(2):135-146.

4. Freudenthal B, Williams G R. Thyroid Stimulating Hormone Suppression in the Long-term Follow-up of Differentiated Thyroid Cancer[J]. Clinical Oncology, 2016.

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