来源：蔡华菊, 王宁玲. 儿童缺铁性贫血诊疗进展 [J]. 国际儿科学杂志,2016,43( 2 )

铁缺乏症(iron deficiency，ID)是指机体总铁含量降低的状态，包括铁减少期(iron depletion，ID)、红细胞生成缺铁期(iron deficient erythropoiesis，IDE)和缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA)三个阶段。IDA是ID发展最为严重的阶段，红细胞呈小细胞低色素性改变，具有血清铁蛋白、血清铁和转铁蛋白饱和度降低、总铁结合力增高等铁代谢异常的特点。据美国最新一项调查研究显示，在1990年至2010年，全球贫血患病率由40.2%下降至32.9%，但是5岁以下儿童仍是贫血患病率最高的年龄组，并且是1990年至2010年全球唯一一个贫血负担增加的年龄组。IDA目前仍然是导致贫血的最主要原因。铁缺乏会影响儿童的体格发育、免疫功能等，生命早期的IDA可以对智力发育造成不可逆转的影响。

儿童IDA病因及危险因素

儿童缺铁的原因主要包括先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育旺盛、铁需求量增加以及铁丢失过多等，凡是能导致缺铁发生的原因均是IDA的高危因素。

1.1　喂养不当

人体内铁主要来源于体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁，在成年人，每日从饮食中补充的铁仅占5%，但是在儿童，特别是婴幼儿，由于生长发育迅速、肌肉量增加，铁需求量增加，每日需从食物中补充的铁占30%。对于5～12月龄婴幼儿，喂养方式、辅食添加不当与IDA密切相关。不合理添加辅食主要表现在：(1)辅食添加过早，最早者2月龄开始添加米糊；(2)添加辅食过晚，部分家长认为母乳营养全面，母乳量充足者很多到7月龄仍未添加任何辅食；(3)添加辅食种类不合理，米、面制品添加占大部分，而忽视含铁丰富且吸收率较高的动物性食物的添加。

1.2　母妊娠期贫血和早产

调查显示，对于孕母妊娠中期有缺铁的新生儿，其先天储铁不足(脐带血铁蛋白<75 μg/L)的发生率是25.8%，明显高于孕母正常组(4.6%)；先天储存铁不足组婴儿3～5月龄IDA的发生率是31.6%，明显高于正常组(2.8%)，证实母亲妊娠中期铁缺乏可减少胎儿铁储备，使新生儿铁储备不足，是早期婴儿IDA的重要原因。母妊娠期贫血还可增加新生儿早产、极低出生体重的风险，而早产、极低出生体重本身亦是婴幼儿ID和IDA的高危因素。

1.3　铁吸收障碍及丢失过多

Huang等调查显示，喂养不当、生长发育过快等多见于2岁以下婴幼儿，学龄前幼儿及学龄期儿童缺铁原因以铁吸收障碍及丢失过多为主。对于2～10岁儿童，消化系统疾病导致铁缺乏多见，其中非幽门螺杆菌感染的浅表性胃炎占50%，而这部分患儿中服用非甾体消炎药者多见。

幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染与IDA关系密切，HP导致IDA机制可能包括：(1)HP细胞膜外侧存在铁抑制蛋白，干扰了机体正常铁代谢。(2)HP感染增加对铁的需求。铁是HP必需的生长因子，HP通过外膜蛋白从人类乳蛋白中获得铁来维持和促进自身生长，HP感染使胃十二指肠组织中人类乳铁蛋白含量增加，增加了机体对铁的需求。(3)HP感染使肝脏合成和分泌大量铁调素(hepcidin)，导致小肠铁吸收下降同时还使巨噬细胞铁释放减少，引起血清铁降低，最终引起IDA。(4)HP感染可损伤胃黏膜壁细胞，减少胃酸分泌，影响三价铁向二价铁转化，阻碍铁的跨膜转运；同时也导致维生素C减少，间接影响铁的吸收。

1.4　微量元素及维生素缺乏

人体内血清中各微量元素水平很大程度受代谢相互作用影响。研究表明，在3岁以下IDA患儿中，血清锌、铜、钴、镍水平均减低，其原因可能为这些微量元素有共同的膳食来源，IDA时肠道吸收减少所致。在IDA患儿中，约58%合并维生素D(vitamin D，VitD)水平减低，39%合并VitD缺乏，尤其是2岁以下儿童及纯母乳喂养者。Saraiva等调查显示，在相同社会经济和人口状况、饮食摄入量等条件下，合并维生素A(vitamin A，VitA)缺乏患儿ID及IDA患病率明显增高，血清VitA减低水平与血清铁、血红蛋白降低水平正相关。对于这部分患儿，即使单纯补充VitA，亦能有效改善贫血。

1.5　热性惊厥

目前，对于热性惊厥是否是IDA的高危因素仍有争议。

儿童IDA的危害

小儿IDA大部分病例起病缓慢，轻度贫血易被家长忽视，而未能引起重视。其临床常见的症状主要有精神不振，烦躁不安，皮肤黏膜苍白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最为明显；大龄儿会出现疲乏无力、头晕等。

铁不但是合成血红蛋白和肌红蛋白的必需成分，也是体内某些代谢途径关键酶的重要元素。因此，铁缺乏将对儿童营养代谢和多系统功能产生严重影响，其危害性甚至超过IDA本身。铁缺乏可使消化酶活力下降，导致患儿食欲减退和消化不良，影响患儿体格生长发育，还能导致碘缺乏、慢性铅中毒等代谢异常。目前研究已证实铁缺乏对儿童运动系统、神经心理发育和认知功能有影响。

儿童ID和IDA的诊断

目前，国内ID和IDA的诊断标准根据中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会儿科分会儿童保健学组制定的《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》制定。ID的诊断标准为：(1)具有导致缺铁的危险因素，如喂养不当、生长发育过快、胃肠疾病和慢性失血等。(2)血清铁蛋白<15 μg/L，伴或不伴血清转铁蛋白饱和度降低(<15%)。(3)血红蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟红细胞形态正常。

IDA的诊断标准包括：(1)Hb降低，符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～6岁<110 g/L，6～14岁<120 g/L。海拔每升高1 000米，HB上升约4%。(2)外周血红细胞呈小细胞低色素性改变：平均红细胞容积(MCV)<80 fl，平均红细胞血红蛋白含量(MCH)<27 pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310 g/L。(3)具有明确的缺铁原因：如铁供给不足、吸收障碍、需求增多或慢性失血等。(4)铁剂治疗有效：铁剂治疗4周后Hb应上升20 g/L以上。(5)铁代谢检查指标符合IDA诊断标准：下述4项中至少满足两项，但应注意血清铁和转铁蛋白饱和度易受感染和进食等因素影响，并存在一定程度的昼夜变化。①血清铁蛋白(serum ferritin，SF)降低(<15 μg/L)，建议最好同时检测血清CRP，尽可能排除感染和炎症对SF的影响；②血清铁(serum iron，SI)< 10.7 μmol/L(60 ug/d1)；③总铁结合力(total iron binding capacity，TIBC)> 62.7 μmol/L(350 ug/d1)；④转铁蛋白饱和度(transferrin saturation，TS)<15%。(6)骨髓穿刺涂片和铁染色：骨髓可染色铁显著减少甚至消失、骨髓细胞外铁明显减少、铁粒幼细胞比例<15%被认为是诊断IDA的"金标准" ；但由于是侵入性检查，一般情况下不需要进行该项检查。对于诊断困难或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿可以考虑进行此项检查，以明确或排除诊断。(7)排除其他小细胞低色素性贫血：尤其应与轻型地中海贫血鉴别，注意鉴别慢性病贫血、肺含铁血黄素沉着症等。凡符合上述诊断标准中的第1和第2项，即存在小细胞低色素性贫血者，结合病史和相关检查排除其他小细胞低色素性贫血，可拟诊为IDA。如铁代谢检查指标同时符合IDA诊断标准，则可确诊为IDA。

儿童IDA预防及治疗

4.1　延迟结扎脐带

对于新生儿，尤其是早产儿，延迟结扎脐带可以预防IDA的发生，越来越多的证据表明，延迟结扎脐带可改善产后长达6个月的铁营养状况。这对于生活在资源匮乏地区且不能充分获取富铁食物的婴儿来说，尤为重要。但是究竟出生后多久结扎脐带，目前尚有争议。部分学者认为，延迟结扎脐带在增加新生儿血容量同时，可能导致新生儿红细胞增多症、新生儿高胆红素血症，并且延长光疗时间[31]。Hutton等分析认为，对于足月新生儿，出生至少2 min后结扎脐带可有效增加血容量并预防IDA发生。Rabe等则通过分析早产儿脐带结扎时间与IDA关系，认为出生后30～120 s结扎脐带最好。

4.2　补充铁剂

补充铁剂也是预防及治疗IDA的有效方法。世界卫生组织推荐所有低出生体重婴儿都应以液体制剂的形式给予铁2 mg/(kg·d)，从2月龄开始，持续23个月。美国儿科协会建议纯母乳喂养婴儿4个月始补充铁剂，9～12月龄婴儿进行贫血筛查，并增加l～5岁高危儿童的贫血筛查。联合国推荐学龄前和学龄期儿童，尤其是贫血流行率达20%或更高的地区，应间断补充铁剂，即学龄前儿童(24～59月)每周一次补充25 mg元素铁，学龄期儿童(5～12岁)每周一次补充45 mg元素铁，每补充3个月应停止补充3个月，随后再次开始补充。一篇系统性综述分析得出，铁剂补充提高了全球儿童认知得分、贫血儿童智商水平以及注意力和集中力。铁剂补充还提高了所有儿童的年龄矫正身高和贫血儿童年龄矫正体重，使儿童贫血风险降低了50%，铁缺乏的风险降低了79%。

对于儿童IDA铁剂治疗，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。常用的口服铁剂有硫酸亚铁(含元素铁20%)、富马酸亚铁(含元素铁33%)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12%)、琥珀酸亚铁(含元素铁35%)等。在治疗过程中，有相当一部分患儿不能坚持治疗，其原因主要有：一方面由于铁剂服用困难，如胃肠道反应、口感差，婴幼儿拒服，另一方面与家长依从性较差相关。目前，有学者提出小剂量间歇补铁法不仅可以快速纠正贫血，而且依从性高，还能节约医药资源，减少开支。

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