窦性心动过缓，也被称为缓慢型心律失常，其医学定义是成人静息心率≤60次/分（BPM）时的窦性节律，患者通常没有症状。窦性心动过缓可能由窦房结功能障碍（SND）引起，多见于患有心血管病或糖尿病的高龄患者；也可由部分药物引起，包括β肾上腺素能拮抗剂（例如β受体阻滞剂）。尽管β受体阻滞剂常被用于心血管病的治疗，但外用眼科制剂β受体阻滞剂（常用于治疗青光眼）可诱发心动过缓，或增加部分患者的心动过缓风险。药剂师需识别这类高危患者，并进行密切监测，以便将这些药物引起的致命性风险降到最低。

一、心动过缓：原因、症状及并发症

窦性心动过缓一般不会引起症状（表1），除非患者心率降至50 BPM以下，此时患者会出现头晕、疲劳、虚弱；心率极低时，患者可发生晕厥。窦性心动过缓的原因包括：

表1  老年患者的心动过缓症状

窦房结功能障碍：最常见的SND是窦房结产生或传导动作电位的功能受损。高龄人群的常见疾病都可能会引起SND（表2），例如年龄相关的心肌组织损伤、高血压、甲状腺功能减退与某些药物。SND与很多疾病相关，可引起不恰当的心房率。尽管部分患者会因房颤诱发电生理重构表现出SND，但其他患者会发展为心房结构性重构。在房颤患者中，起搏器可以调节发生非药物诱导性脑部症状（头晕、晕厥）者的心律；在药物诱发心动过缓的房颤患者中，需在植入起搏器前停用致病药物。

表2  引起SND的常见病

药物：引起心动过缓的最常见药物包括治疗量或超治疗量洋地黄糖苷类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂；其他心脏药物包括I类抗心律失常药与胺碘酮。锂、紫杉醇、甲苯、二甲亚砜（DMSO）、眼科外用乙酰胆碱、芬太尼、四唑芬太尼、舒芬太尼、利血平及可乐定也会引起心动过缓。

其他原因：体温过低、低血糖症、睡眠呼吸暂停以及少见的白喉、风湿热和病毒性心肌炎可引起心动过缓。

若不对心动过缓进行治疗，则可能发生不同的并发症，这取决于心率降低到何种程度、传导障碍的部位及心肌组织损伤的类型。心动过缓的潜在并发症包括频发晕厥、心衰及心脏骤停或猝死。推荐高龄心脏病患者发生原因不明的晕厥后应行电生理检查。茶碱与肼苯哒嗪可用于增加健康年轻无晕厥患者的心率。

二、眼科β受体阻滞剂：症状性心动过缓

大多数治疗青光眼的药物（表3）是外用眼药，可致高龄患者发生多种不良系统反应。虽然很多人认为眼科用药外部给药能够避免发生有害的系统反应，但实际上80%的眼科用药会被系统吸收，避开了首过效应。尽管外用β受体阻滞剂给药后的体内浓度低于口服给药，但外部给药可引起心血管、呼吸、中枢神经系统及代谢系统副作用是公认的事实。

表3  β受体阻滞剂与其他青光眼治疗药物

在眼科，外用噻吗心安被广泛用于治疗青光眼，有时联合眼科制剂。眼科用噻吗心安可引起严重的不良反应，例如症状性心动过缓、不同的心脏传导疾病、体位性低血压、晕厥或跌倒，这些不良反应对体弱高龄患者来说可能很麻烦。

尽管有数据提示外用β受体阻滞剂与心动过缓相关，但一项入选高龄患者（平均年龄82岁，曾因心动过缓入院）的大型研究发现眼科β受体阻滞剂常与其他可引起或加剧心动过缓的药物联用，例如口服β受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛与抗心律失常药。研究者发现患者启用噻吗心安后可能发生心动过缓，他们建议医务人员处方噻吗心安之前应谨慎的考虑患者病史。为降低不良反应及住院风险，启动外用非选择性β受体阻滞剂后应进行密切监测。以往研究显示，36%应用维拉帕米的青光眼患者会被同时处方眼科噻吗心安，这会加剧原有的心动过缓。

Lewis发现，与应用倍他洛尔的人群相比，健康高龄志愿者经左布诺洛尔治疗后在运动期间及运动后恢复期平均心率明显降低。病例报告也发现了左布诺洛尔引起心动过缓的证据。而且，Chun等人发现外用左布诺洛尔可引起晕厥、心动过缓及一度窦房阻滞。数据显示，降低眼压最常用的一线外用药之一就是噻吗心安，病例报告认为引起心动过缓的原因是外用噻吗心安。

Pratt等人认为，处方者应该提高对这些不良反应的警惕性。研究者称，大多数青光眼用药是眼科医师处方的，而不良事件则由初级保健医生进行管理，所以如何在这种连续治疗中处理不良药物事件存在困难。为改善眼科医生、初级保健医生、药剂师和患者之间沟通并优化心脏病和青光眼治疗，研究者推荐开展学科间合作治疗。他们认为启动噻吗心安治疗可能引起心动过缓，所以医生应该在选择青光眼治疗方案前谨慎的回顾患者病史，了解患者合并症，并在启动外用非选择性β受体阻滞剂后密切监测不良事件，避免患者住院。

三、β受体阻滞剂毒性

β-肾上腺素能阻断是外用眼科噻吗心安的系统性毒性之一，这种效应在高龄患者中更加强烈且持久。严重的β受体阻滞剂毒性是指发生低血压相关的心动过缓及休克（收缩压＜80 mmHg，心率＜60 BPM）。除了β-肾上腺素能阻断以外，该药还可通过其他途径产生毒性，包括钠钙通道阻滞、中枢介导的心脏抑制和心肌能量代谢的改变。

处理β受体阻滞剂引起的毒性时，治疗的关键是通过增加心输出量恢复关键器官的灌注；这可能伴随着心肌收缩力的改善、心率增加或两者同时发生。为避免发生急性恶化，只有无症状患者在接受观察6小时后且稳定后方可转移；若无重症监护病房监测或治疗，不稳定患者应转移至最近的中心接受必要的治疗（例如医学毒理专家）。

四、结论

外用β受体阻滞剂眼科药物能够有效的治疗青光眼；然而它们可能引起体弱高龄及心脏病患者的心动过缓。药剂师必须通过患者或护理者明确完整的用药名单（包括外用眼科制剂），以减少不良事件并避免住院。

医脉通编译自：Symptomatic Bradycardia: Ophthalmic Beta-Blockers in Older Adults. Uspharmacist. October 14, 2016

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