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肾脏是免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变性最常累及的靶器官。南京大学的刘志红院士近日在《Kidney Diseases》期刊发表的一篇综述对我国系统性轻链淀粉样变性的临床表现和治疗进行了总结，具体内容如下：

流行病学特征

AL淀粉样变性因可累及多个器官且死亡率高，仍然是肾内科医生面临的一大难题。在我国，老年肾脏病患者和肾病综合征患者淀粉样变性发病率高于一般肾脏病患者。研究表明，肾活检证实患有肾脏病的老年患者（年龄≥65岁），淀粉样变性者占5.99%，占继发性肾小球疾病的16.88%。淀粉样变性患者发生率随年龄增加而增加。

国家肾脏疾病临床医学研究中心数据表明，456例活检证实系统性淀粉样变性患者中，424例（93%）为AL型（图1），374例为λ型；其他类型包括免疫球蛋白重链淀粉样变性（3.7%），AA淀粉样变性（2.2%），纤维蛋白原Aα链淀粉样变性（0.7%），载脂蛋白A-I型淀粉样变性和遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性。

图1 AL淀粉样变性肾脏病理学特征；（a）PAS染色：不规则，透明淀粉蛋白沉积，PAS染色弱阳性；（b） Masson三色法染色：淀粉样变性肾小球蓝染；（c）刚果红染色：淀粉样蛋白肾小球系膜，间质和动脉沉积，光镜下红染；（d）刚果红染色后在偏正光镜下呈“苹果绿”双折射；（e）电镜（EM）：可见特征性淀粉样变超微结构，无分枝，随机排列的直径为8-12 nm的纤维丝状结构；（f, g）免疫荧光：肾小球和小动脉λ轻链广泛沉积(f ×200；g ×400)。

我国AL淀粉样变性的流行病学特征：66.2%为男性，33.8%为女性。平均年龄为56岁：3.7%的患者小于40岁，7.3%的患者大于70岁。

临床表现

AL淀粉样变性患者的临床表现因人而异，具有种族差异性。我国AL淀粉样变性患者的主要临床表现为：乏力（40%），水肿（80.6%），直立性低血压（30.2%）和体重减轻（27.3%）。其他临床表现包括：紫癜（12%），复发性腹泻（10.6%），充血性心力衰竭（9.4%），呼吸困难（9.8%）和感觉异常（6.1%）（图2）。

图2 中国和西方国家临床表现比较；CHF = 充血性心力衰竭；OH = 直立性低血压。

中国与西方国家常见受累器官也具有一定的差异性。中国患者常见受累器官为肾脏，心脏和胃肠道，而美国患者的主要受累器官为周围神经系统。意大利患者的主要受累器官为肾脏和肝脏，但发生率低于中国患者。

实验室和病理特征

肾病综合征是中国患者最主要的临床表现，平均尿蛋白水平为4.92±2.92 g/24h，血清白蛋白水平为26.32±6.51 g/L。肾小管损伤也比较常见，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶和视黄醇结合蛋白显著增加。此外，25%的患者肾功能不全，32.4%的患者贫血。M蛋白主要为λIgG（36.1%）和λIgA（18.8%）。32.7%的患者血清M蛋白阴性。

肾小球淀粉样蛋白沉积程度与尿蛋白水平呈正相关。肾小球淀粉样蛋白和免疫复合物沉积患者蛋白尿水平高于非免疫复合物沉积患者。血管淀粉样变程度与心脏受累和肝脏受累正相关。肾淀粉样蛋白沉积增加是预测总死亡风险增加的独立因素。

进展和预后

中国患者中位生存期为36.3个月。1年，2年，3年和5年存活率分别为67%，53%，48%和35%（图3a）。多变量分析显示，年龄，肝脏受累，心脏受累和骨髓浆细胞比例是患者预后的危险因素。非透析患者中位生存期为50个月。1年，2年，3年和5年非透析患者百分比分别为78%，69%，62%和37%。多变量Cox分析显示，血肌酐和低血压是肾功能衰竭最重要的危险因素。

图3 总生存期和亚组生存期；（a）总生存期；（b）肾功能正常和肾功能不全患者生存期；（c）心脏受累和心脏未受累患者生存期；（d）肝脏受累和肝脏未受累患者生存期。

临床特征对患者预后具有较大影响。肾功能不全，低血压和心脏或肝脏受累的患者生存期显著缩短。肾功能正常患者中位生存期为42.9个月，肾功能不全患者中位生存期为11.7个月（p < 0.0001；图3b）。低血压患者中位生存期为15.2个月，非低血压患者中位生存期为48.3个月（p < 0.0001）。心脏或肝脏未受累患者的中位生存期分别为51.8或42.9个月，而心脏受累患者的中位生存期为19.3个月（p = 0.002），肝脏受累患者为9.2个月（p < 0.0001）（图3c，d）。特殊治疗（化疗或干细胞移植）者生存期显著改善，中位生存期为58.6个月，无特殊治疗患者中位生存期为14.2个月（p < 0.0001）。多器官感染患者生存期显著缩短。单器官受累患者中位生存期为62.7个月，2个器官受累患者中位生存期为21.1个月，3个器官受累患者中位生存期为7.1个月（p < 0.0001）。

风险分层和分期

AL淀粉样变性患者受累器官以及器官受累程度具有差异性；因此，风险分层具有重要意义。不良预后的危险因素有：恶病质，严重直立性低血压，纽约心脏病协会（NYHA）分级3级或以上，低收缩压（< 100 mmHg）。心脏生物标志物（NT-proBNP和心肌肌钙蛋白[cTnT]）是重要的风险分层工具，根据NT-proBNP和cTnT水平可将患者分为I（NT-proBNP <332 ng/l，cTnT < 0.035 ng/ml），II（NT-proBNP > 332 ng/l或cTnT > 0.035 ng/ml），III（NT-proBNP > 332 ng/l，cTnT > 0.035 ng/ml）3级。I期，II期和III期患者中位生存期分别为26.4，10.5和3.5个月。游离轻链（FLCs）水平可进一步细分风险分层，已被纳入梅奥 2012 AL淀粉样变性分期系统。低风险组：无心脏受累，低水平FLCs和小浆细胞克隆。极高风险组：心脏生物标志物极高（III期和NT-proBNP > 8,500 pg/ml）。

治疗

虽然AL淀粉样变性仍然是一种不可治愈的疾病，但在过去十年里该病的治疗已取得较大进展。目前的治疗方法主要为减少病理性轻链蛋白生成，从而阻止或逆转器官毒性和损伤。主要包括糖皮质激素，细胞毒性化疗，高剂量马法兰和自体造血干细胞移植（ASCT），蛋白酶体抑制剂和免疫调节药。肾脏应答定义为：尿蛋白降低≥30%或≤0.5 g/24 h，肾脏无进展；估算肾小球滤过率降低>25%。

医脉通编译自：The Clinical Presentation and Management of Systemic Light-Chain Amyloidosis in China. Kidney Dis. 2016;2:1-9. 

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