重症脑血管病是引起脑血管病患者死亡的主要原因，目前在临床上，对于重症脑血管病的管理仍显不足。2016年5月7日下午，在中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛缺血性卒中热点分论坛上，北京协和医院神经科彭斌教授针对“重症缺血性卒中的管理”这一问题进行了精彩报告。
重症脑血管病的定义
重症脑血管病包括多种原因，如缺血性卒中、
缺血性卒中：一般而言，在缺血性卒中患者中，大脑中动脉闭塞导致的卒中通常病情严重，因此称之为恶性大脑中动脉卒中，这在临床上较常见。此外，小脑脑干梗死引起
蛛网膜下腔出血：起病急骤、死亡率极高，通常出现较严重的并发症，包括血管痉挛、脑积水、
脑出血：死亡率、致残率高，通常以出血量和部位来判定，幕上脑出血血肿大小超过30mL，幕下（脑干、小脑半球）出血超过10mL，可能导致不良的预后。
脑静脉血栓形成：患者颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡。对于某些部位的血栓形成，如大脑深部静脉血栓形成，包括大脑内静脉、大脑大静脉梗死，患者的预后可能更差。
对于重症脑血管病，应当从两方面来理解。首先是患者的原发疾病问题，其次是脑血管病导致的重度神经功能缺损及全身多系统功能障碍。对于患者而言，出现重度神经功能缺损并不等同于高死亡率，而当全身多系统出现功能障碍时，则更可能导致预后不良。
因此，重症脑血管病的初步定义是，导致患者神经功能重度受损，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。
目前各国颁布了多种脑血管病诊治指南，但对于重症脑血管病的关注较少。2014年，AHA/ASA颁布了《伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见》，2015年美国神经重症学会颁布《大面积半球梗死管理指南》。此外，中华医学会神经病学分会近日也颁布了《中国重症脑血管病管理共识2015》，使得重症脑血管病的管理更为精细化。
重症脑血管病的管理框架一般包括卒中单元、重症监护病房、神经重症监护病房几部分。此类患者的管理方案，应包括总体管理（气道、血压、体温、疼痛、血糖、营养等等）和专科管理（神经监测、颅内压管理、惊厥发作、手术治疗）两方面。以下对其中几个重点方面进行详细讲解。
重症脑血管病的总体管理
血压管理
血压管理在重症脑血管病的各种类型中均很重要，血压与患者的预后紧密相关。脑血管病发生后，患者血压通常升高，相关研究发现，77%的脑血管病患者急诊室血压超过139mmHg，15%超过184mmHg。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发疾病有关。
一般认为，对于绝大多数患者而言，卒中急性阶段平均动脉压约120mmHg较为合理（相当于160/100mmHg或180/90mmHg）。
缺血性脑卒中血压管理
AHA/ASA建议：
➤如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，符合静脉溶栓标准患者将血压控制在180/105mmHg以下。
➤如
我国指南结合国情，做出如下推荐：
➤急性缺血性脑卒中患者的收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。
➤对准备接受溶栓治疗的患者，血压控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg。
对于幕上大面积脑梗死（LHI）患者，美国神经重症协会推荐：
➤对LHI血压维持平均动脉压为85mmHg，降血压至220mmHg以下。
➤对LHI患者调整血压时应减少血压变异。
中国重症脑血管病管理共识2015则建议：
➤尚无研究证明LHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。
➤接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg以内。
➤降压治疗应慎重，避免低血压的发生。
➤降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异。
脑出血的血压管理
对于脑出血的血压管理策略有一个逐步认识的过程，目前的血压管理策略相对较为积极。
2014年ESO脑出血指南推荐：
➤在发病后6小时内，将收缩压快速降低至140mmHg以下。
2015年AHA/ASA指南推荐：
➤将收缩压在150～200mmHg之间患者的血压快速降低至140mmHg，可能改善患者预后。
相比之下，中国脑出血诊治指南2014版的建议较为缓和：
➤当急性脑出血患者收缩压＞220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。
➤当患者收缩压＞180mmHg时，可调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。
➤早期积极降压治疗的有效性还有待进一步验证。
中国重症脑血管病共识2015则建议：
➤根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。
➤尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的，并可改善患者的神经功能，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，未来有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性。
作为重要循证依据的急性脑出血强化降压研究（INTERACT）中，患者的出血量相对较小，75%的患者出血量＜20mL，并不能代表重症脑出血患者人群，因此尚不清楚快速降压在重症脑出血患者中的安全性和有效性。
蛛网膜下腔出血血压管理
由于蛛网膜下腔出血后，患者存在持续血管痉挛、颅内压升高，影响脑灌注，出于这一原因，各国指南做出如下推荐。
ESO指南推荐：
➤在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于180mmHg水平，并维持平均动脉压在90mmHg以上。
中国SAH诊治指南2015推荐：
➤有证据显示收缩压超过160mmHg，再出血风险增高，推荐将动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者血压控制在160mmHg以下，同时避免继发脑缺血。
中国重症脑血管病共识2015建议：
➤目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估脑卒中与在出血风险及维持脑灌注压的利弊。
➤建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压。
脑静脉血栓形成血压管理
对于脑静脉血栓形成患者，血压管理的证据更为缺乏。患者的颅内压显著升高，是否影响脑灌注尚缺乏有关研究，如何进行血压管理值得关注。
体温管理
美国神经重症协会推荐：
➤将低温治疗作为手术治疗（去骨瓣减压术）的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。
➤根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33～36℃，维持24～72小时。
ESO的缺血性脑卒中体温管理指南：
➤不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和（或）提高生存率。
神经重症低温治疗中国专家共识表示：
➤在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球LHI（≥大脑中动脉供血区2/3区域）患者、幕上出血量大（＞25mL）患者可考虑低温治疗。
➤低温治疗的确切疗效还需进一步研究证实。
中国重症脑血管病管理共识2015建议：
➤目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后。
➤在充分沟通及评估后，对某些重症脑血管病（LHI）患者可考虑低温治疗。
营养支持
由于许多重症脑血管病患者无法进食，并且营养支持有助于患者神经功能恢复，因此对患者进行营养支持是非常重要的。应当对患者进行营养风险评估，制定营养支持方案，及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持。
如果因患者胃肠功能不全，使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、
重症脑血管病的专科管理
临床神经功能监测
许多重症患者可能无法进行影像学检查，因此应当重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监测。意识程度的改变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要体征。
颅内压管理与监测
颅内压管理在临床上地位重要，
临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除）等，具体采用何种方法，应结合患者病情及医疗条件综合决定。
用于降低颅内压的药物，目前主要是
甘露醇：甘露醇可短期降低颅内压，需重复使用。根据病情可选择每4～6小时使用1次。但当血浆渗透压高于320mOsm/L，甘露醇则失去渗透脱水的作用。临床上甘露醇可单次团注或反复团注使用，尽管甘露醇可以降低颅内压，但缺乏证据证实该药可以改善患者的预后。
高张盐水：幕上脑出血患者接受3%的高张盐水治疗后，血肿周围
一项荟萃分析显示，高张盐水降低脑出血患者颅内压的效果优于甘露醇。但目前尚缺乏充分的证据比较甘露醇与高张盐水降低颅内压的疗效。
此外，在使用渗透治疗时，应注意药物的不良反应。甘露醇可导致急性肾功能障碍，高容量负荷患者慎用渗透治疗。使用高张盐水应注意输注速度，监测血钠水平，短期内快速血钠浓度的上升可导致严重不良反应，如脑桥中央髓鞘溶解等。
惊厥发作
重症脑血管病患者出现惊厥发作的比例较高，尤其脑出血后早期惊厥发生率高达16%，脑静脉血栓形成发生惊厥的比例则高达37%～71%。
因此，建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者应行
现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物，应结合重症脑血管病特征进一步开展研究。
手术治疗
对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗。根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术。
小结
由于病情限制，重症脑血管病的临床研究受限。应在遵循总体管理原则的基础上，开展个体化研究和治疗。
点击进入>>>2016中国脑卒中大会专题报道
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
